Hôpital Express

La Chine contemporaine est à bien des égards étonnante. Terre de tous les excès et de tous les contrastes, elle stupéfie le monde. Restée officiellement communiste, elle s’est ouverte largement au capitalisme. Le mélange s’avère détonnant.

Comment un pays aussi riche culturellement, aussi inventif et dynamique avait pu basculer à ce point dans l’horreur socialiste, voilà qui reste un très intrigant mystère.
Non moins extravagante fut la folie qui saisit nombre d’imbéciles intellectuels occidentaux, soi-disant éclairés, qui les conduisit à qualifier cet obscur moyen-âge, d’expérience des plus excitantes, riche d’espoir et de progrès. Tandis que Mao assassinait par millions son peuple, tout en se livrant à des absurdités plus énormes que celles de Père Ubu, une partie du monde libre faisait semblant de s’extasier sur les pretendus bienfaits de ce tyran hors norme. Il faut espérer que ce honteux épisode serve de leçon, mais on peut en douter hélas lorsqu’on voit l’emprise persistante de cette idéologie sur les esprits.

Le redécollage de "l’Empire Céleste" au sortir de la terrifiante nuit maoïste a bouleversé le cours des choses urbi et orbi. Beaucoup de questions restent certes en suspens sur l’avenir de ce régime chimérique, mariage improbable des contraires, mais on ne peut que rester ébahi par sa capacité à donner la prospérité à un nombre croissant d’individus et à réagir avec détermination et sang froid aux situations de crise.

L’épidémie actuelle de fièvre due au coronavirus est prise là bas très au sérieux. Pour l’endiguer, tous les moyens sont mis en œuvre. Et la construction expresse d’un hôpital de 1000 lits en dix jours constitue une illustration spectaculaire de l’effort entrepris. Un tel tour de force est évidemment inimaginable en notre bonne vieille Europe et surtout en France... Qu’on imagine l’État englué dans la crise hospitalière, pouvoir la résoudre de cette manière, en trois coups de cuillers à pot !
Impensable évidemment, mais en Chine tout est permis. Pas de syndicats indépendants, pas de gilets jaunes ailleurs que sur le dos des ouvriers, un code du travail réduit à sa plus simple expression, des droits sociaux quasi inexistants, et un Pouvoir Central omnipotent et décisionnaire de tout, ça simplifie la vie… L’application expérimentale, quasi sauvage, du capitalisme, sans frein autre qu’un pouvoir de décision centralisé, est vertigineuse.

Ce lundi 3 février, l’établissement hospitalier consacré aux victimes du coronavirus, dont les travaux avaient débuté 10 jours auparavant, a ouvert comme prévu ! Pari tenu, pour un coût équivalent à une quarantaine de millions d’euros, et un chantier titanesque de 25000 m2, sur lequel ont travaillé jour et nuit 4000 ouvriers, et des milliers d’engins. Du réglage de l’époustouflant ballet de pelleteuses, à la coordination de tous les corps de métier, tout fut parfaitement ordonné.
Il n’y a plus qu’à espérer que cela contribue à contenir la propagation de l’épidémie et à en réduire la morbidité et la mortalité ! Et plus que jamais, on est songeur, sur ce qui se passe là-bas, dans cet Orient, extrême à tous égards...

Pansements et cataplasmes

C’est donc le troisième plan de sauvetage de l’hôpital en un an ! Mais rien n’y fait. Le compte n’y est toujours pas. Personne n’est content sauf les zélateurs du Président de la République, ça va de soi...

En septembre 2018 c’était l’annonce emphatique du programme “Ma Santé 2022”, selon un rite désormais bien établi. A chaque changement de gouvernement, on y va de sa réforme “refondatrice”. Hélas, pas plus que dans ceux qui l’avaient précédé, il n'y avait quoi que ce soit de révolutionnaire ni même de réellement novateur. Quelques aménagements de circonstance tout au plus, mais la ligne directrice restait malheureusement la même, cadrée par les grands principes, quelque peu galvaudés, de notre république. Résultat, hormis les vœux pieux auxquels personne ne peut s’opposer, l’ensemble des propositions restait inscrit dans le vieux moule centralisateur et bureaucratique.

En dépit de l’accueil plutôt favorable, force est de constater que cette énième réforme a fait un flop. Avant même le début de l’esquisse du commencement de son application, il fallut sortir en catastrophe de nouvelles mesures pour apaiser la colère venant du terrain. En septembre 2019, à l’occasion du “pacte de refondation des urgences”, 750 millions d’euros furent lâchés en primes et dispositions diverses, bien intentionnées mais peu convaincantes, à l’image de cette nouvelle plateforme téléphonique pompeusement intitulée Système d’Accès aux Soins (SAS). Elle apparaît en effet non seulement redondante avec le centre 15, mais pourrait aggraver en le facilitant, le recours aux urgences, tout comme le renforcement des consultations médicales sans rendez-vous, ou l’instauration du tiers payant pour les médecins libéraux...

Moins de 3 mois après, le problème reste entier. Face à l’ampleur croissante du mécontentement remontant des hôpitaux, le gouvernement cette fois ouvre largement son portefeuille. Peu importe qu’il soit vide, l’oseille en sort comme par magie. Avec le "plan d'urgence pour l'hôpital" on promet d’éponger un tiers de la dette des hôpitaux, à hauteur de 10 milliards d’euros, et de lâcher la bride à l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) en le relevant d’un milliard et demi d’euros sur 3 ans. Parallèlement de nouvelles primes sont annoncées, mais réservées exclusivement aux personnels de la région parisienne.

Qu’attendre de cette gabegie ? Pas grand chose malheureusement. On déverse une pluie de nouvelles ressources financières pour tenter d'éteindre l’incendie mais les perspectives sont de plus en plus nébuleuses. L’État étant plus que jamais criblé de dettes, ses largesses s’apparentent à un simple jeu d’écriture, permettant le transfert des déficits. On avait déjà vu basculer, par la sous-évaluation des tarifs, une partie du fameux trou de la sécu vers les établissements de santé. Cette fois c’est l’État qui creuse un peu plus l'abîme gestionnaire de la nation en donnant en quelque sorte une récompense aux mauvais élèves. Nul doute que l’effacement de la dette s’adressera en priorité aux hôpitaux impécunieux, c’est à dire les grosses et très grosses structures, terriblement dispendieuses. Bel encouragement pour elles à dépenser de plus belle… Quant au projet de réforme du financement, supposé abolir plus ou moins la tarification à l’activité, il n'était pas très clair, mais il part cette fois en quenouille ! Détail croustillant, on promet une augmentation des tarifs, mais de 0,2%, ce qui se situe nettement en deçà de l'inflation, et qui revient donc à contraindre les budgets au moment même où l'on encourage les investissements...
Parallèlement, le gouvernement use et abuse des primes, véritables rustines destinées à colmater la fuite des personnels du public vers le privé. Cette amélioration homéopathique des rémunérations complique toujours plus le système en multipliant les cas particuliers et induit des effets pervers, notamment sur le sujet très sensible des retraites…

Une nouvelle fois, par faiblesse et/ou démagogie, l’État passe donc à côté du problème. Il renonce totalement à réorganiser de manière pragmatique le système de santé et à la vraie urgence qu'il y aurait d'alléger le carcan administratif qui entrave son fonctionnement. Les agences régionales de santé (ARS) dont on connaît le coût et l’inefficacité, perdurent. Rien n’apparaît susceptible d’endiguer la prolifération hallucinante des normes, réglementations, et injonctions, souvent contradictoires, auxquelles les hôpitaux sont tenus de se conformer. Rien n’est fait concrètement pour donner un peu plus d’autonomie aux établissements, ou pour assouplir le cadre ubuesque des “groupements hospitaliers de territoires” (GHT). Rien n’est envisagé pour responsabiliser davantage les “usagers” du système, bien au contraire. Quant à la “Sécu”, elle reste le trou noir, en pleine expansion, de la galaxie administrative. A l’heure où l’on privatise avec le succès qu’on connaît la Française Des Jeux, l’Assurance Maladie continuera son petit bonhomme de chemin de monopole étatique “à la française”...

Mais le pire est sans doute cette petite phrase du premier ministre, qui a benoîtement annoncé vouloir examiner « comment fonctionne le système hospitalier public », et chargé le professeur Olivier Claris d’une mission de réflexion sur ce sujet, dont les conclusions sont attendues à la fin du premier trimestre 2020. C’est le pompon si l’on peut dire. Après le déluge d’audits, de diagnostics, d’enquêtes et de réformes en tous genres, réalisés depuis plusieurs décennies, le gouvernement en est donc toujours à ce degré d’ignorance. C’est vraiment à désespérer...

Complément d'enquête à charge

En attendant la mise en place des cataplasmes de madame Buzyn sur la plaie béante des urgences, les critiques continuent de pleuvoir sur le système de santé et notamment sur le monde hospitalier. Hélas, pas toujours fondées...
Dans l’émission “Complément d’enquête” diffusée le 24 octobre dernier sur France 2, on a pu assister une nouvelle fois au procès de la tarification à l’activité (T2A) qui régit la gestion des établissements de santé court séjour depuis 2008. On a pu entendre de la bouche même de médecins, qui “balancent”, quelques énormités, traduisant soit une méconnaissance du système, soit un soupçon de mauvaise foi. Ainsi, pour le docteur Sophie Crozier, neurologue affectée au groupe hospitalier la Pitié-Salpétrière la T2A, c’est la course à la rentabilité et “c’est bingo pour l’hôpital”, notamment lorsqu’elle valorise les complications survenant lors des soins. Par exemple la présence d’escarres, qui permet d’ajouter chaque jour quelques centaines d’euros supplémentaires au tarif du séjour.
Derrière l’apparent paradoxe, il n’y a pourtant rien d’anormal. D’ailleurs, que dirait-elle si ces complications ne faisaient pas l’objet d’une augmentation du tarif des séjours ? Sans doute comme on l’entend parfois, que les hôpitaux seraient pénalisés par rapport aux établissements privés, sachant que ces derniers ne soignent par hypothèse que des patients “simples” tandis que le secteur public hérite des cas les plus lourds et les plus compliqués.
Madame Crozier affirme naturellement qu’elle fait tout pour éviter les complications à ses patients, mais le fait est qu’elle insinue que d’autres auraient intérêt à les laisser survenir, voire à les déclarer de manière abusive. Parallèlement elle affirme de manière péremptoire (comme la ministre au demeurant), que le système pousse à multiplier les actes superflus, voire inutiles.

Il n’est évidemment pas souhaitable pour un patient d’être victime de complications surajoutées (en termes techniques, on appelle ça des comorbidités associées). Lorsque surviennent des escarres, on peut évidemment s’interroger sur la qualité de la prise en charge préventive. Mais une fois là, il est évident qu’elles alourdissent significativement la prise en charge, contrairement à l’affirmation entendue dans le reportage selon laquelle elles ne nécessiteraient que “peu de moyens et peu de personnel”. Non seulement elles révèlent habituellement un état précaire, voire une grabatisation du patient, mais encore faut-il préciser qu’elles exigent de la part des soignants beaucoup de patience et de temps. Or le temps c’est de l’argent…

Il paraît donc vain d’accuser la tarification à l’activité de tous les maux ou quasi, dont souffrent les hôpitaux. Curieusement dans le même temps où l’on s’insurge contre le jackpot engendré par les morbidités, on déplore le manque de moyens. Allez comprendre...
La T2A n’est certes pas parfaite. Elle affecte les ressources financières au séjour et non à la journée d’hospitalisation comme on le laisse entendre dans le reportage. De ce point de vue elle est vertueuse puisqu’elle n’incite pas à prolonger les séjours pour des raisons économiques. Elle est certes inflationniste en termes de soins dans la mesure où elle valorise l’activité, mais sa nature forfaitaire limite cette tendance et elle fait l’objet de contrôles réguliers de l’Assurance Maladie et de sanctions en cas de manquement aux règles.
Il faut enfin préciser que “ce qui rapporte” n’est pas forcément source de profit comme on le suggère trop souvent, notamment dans cette enquête. Tout dépend des dépenses mises en face des recettes. L’objet de la T2A est de procurer aux établissements de santé des ressources financières en adéquation avec les soins qu’ils réalisent. Il importe donc de veiller à fournir une description la plus exacte possible de ces soins et dans cette perspective, la rentabilité n’est que l’expression de l’équilibre entre les dépenses et les recettes.
En dépit de ses imperfections, la T2A est un système plus équitable, moins pervers et plus motivant que ceux qui l’ont précédée, à savoir les prix de journées et le budget global.
Malheureusement le gouvernement, égaré sans doute par la pression médiatique et les tabous idéologiques relatifs à la prétendue “marchandisation de la santé” semble prêt à faire machine arrière.
Lors du débat qui suivit le reportage, Olivier Véran qui défendait la politique du gouvernement, en l’absence courageuse de madame Buzyn et de M. Hirsch, annonça la suppression de la T2A et son remplacement par un nébuleux financement au parcours de soins fondé sur des “responsabilités populationnelles”. Plutôt que d’améliorer un système en vigueur depuis à peine plus d’une dizaine d’années, on nous promet donc une usine à gaz qui ajoutera de nouvelles strates au mille feuilles administratif. Il y a fort à parier que le malaise des hôpitaux perdure encore un bout de temps...

Y a Urgences...

Comme il existe une multitude de couleurs dans l’arc-en-ciel, on pourrait définir quantité d’états différents derrière la notion d’urgence, en matière médicale s’entend.
Un de mes bons maîtres affirmait que le concept était tout simplement inexistant, et qu’il n’y avait en fait que des gens pressés ! Les médias qui vivent dans l’immédiateté nous ont habitués quant à eux à galvauder le terme. Leur dernière trouvaille est celle “d’urgence absolue” dont ils nous rebattent les oreilles à chaque événement traumatique émaillant l’actualité.
A travers le prisme du sensationnalisme, tout devient excessif et par la même, insignifiant. Dans la même logique, pour mieux faire sentir l’effet du chaud ou bien du froid on invente la notion de température “ressentie” qui ne veut objectivement rien dire. Peu importe, l’essentiel est de marquer les esprits !

Revenons à nos moutons. A la porte des hôpitaux se pressent donc tous les patients “urgents”, de celui qui se plaint d’un rhume ou d’un banal bobo à celui qui est victime d‘une vraie détresse vitale, en passant par la noria infernale des problèmes sociaux : alcoolisme et toxicomanie, dépression nerveuse, perte d'autonomie, maltraitance, violences…
Ils sont tous urgents, nécessairement pourrait-on dire, puisque les services destinés à les accueillir portent sur leur fronton, l’appellation emblématique “Urgences” ! A l’instar de la météo, l’urgence est désormais avant tout celle qui est ressentie. Dans l’esprit des “usagers” du système de santé, tout ou presque devant être résolu au plus vite, ils sont toujours plus nombreux à y recourir à toute heure du jour ou de la nuit, s’apparentant de plus en plus à un raz-de-marée, face auquel les malheureuses équipes soignantes et les structures paraissent de plus en plus débordées.

Le problème n’est pas nouveau. On pourrait même dire qu’il est récurrent. Pour avoir travaillé six années dans l’un de ces enfers, il y a déjà un quart de siècle, je me souviens qu’il était déjà plus qu’aigu à l’époque. C’est dire qu’il a peu de chances de trouver sa solution dans les propos lénifiants de madame Buzyn vantant une n-ième réforme, ni dans l’aumône de 100 euros qu’elle accorde en guise de prime aux personnels épuisés, démotivés, brisés parfois...

En caricaturant à peine, on pourrait affirmer que ce désastre a été organisé, voire planifié par les Pouvoirs Publics, à force de contraintes, de normes, de réglementations, de lois en tous genres. C’est tout le système qui s’asphyxie.
Plusieurs facteurs se conjuguent, mais on pourrait en retenir trois principaux :
- La centralisation bureaucratique tout d’abord qui a conduit à discréditer les structures de taille modeste. Faisant fi des progrès de la télémédecine, une vaste campagne d’intoxication intellectuelle fondée sur des principes fumeux a fini par imposer l'idée qu’on ne pouvait se faire bien soigner que dans de grosses usines hospitalières. Des normes de fonctionnement ubuesques, des règles de facturation aussi complexes qu’absurdes, ont accompagné comme à dessein ce procès d’intention et abouti à vider les petits hôpitaux de leur substance, faisant converger en rangs serrés les patients vers les grandes métropoles.
- En parallèle, la médicalisation excessive qui a été promue durant des décennies par l’État a eu pour conséquence une pénurie apparente de médecins. Dans ce contexte, la planification arbitraire de leur nombre par une sélection aride à l’entrée des études, fut une vraie catastrophe. Résultat, la France qui dispose d’un nombre de médecins plutôt plus élevé que la moyenne des pays de l’OCDE, est confrontée au constat affligeant qu’ils ne sont ni dans les bonnes spécialités, ni dans les bons endroits ! Facteur aggravant, dans le même temps, les professionnels para-médicaux, dont les études deviennent également de plus en plus sélectives, longues et ardues, n’ont bénéficié d’aucune délégation de tâches, a contrario de nombre de pays autour de nous. Les médecins “de ville” sont débordés par quantité de contraintes administrative et une bonne partie de leur temps de travail est consacrée à des actes anodins qui pourraient être aussi bien réalisés et à moindre coût par des infirmiers, des kinésithérapeutes, des orthoptistes etc… Les Urgences n’échappent pas à cette lourdeur organisationnelle et à cette surmédicalisation. SAMU, SMUR, services d’Urgences fourmillent de médecins mais souvent jeunes et donc exclus de beaucoup de responsabilités par des ukases légaux irréalistes, tandis que le nombre des plus expérimentés n’est jamais suffisant pour répondre à l’objectif inepte de "seniorisation", face à une demande de soins toujours plus pressante. Quant à leurs confrères installés en ville, ils rechignent de plus en plus à s'occuper des soins urgents. Confrontés au risque croissant de poursuites judiciaires, et revendiquant à juste titre le droit aux 35 heures, ils sont de plus en plus rares à accepter de prendre des gardes et adressent de plus en plus souvent les patients à l'hôpital, à la moindre difficulté. Ces derniers de leur côté, ont tendance à shunter désormais cette étape en s'y rendant directement...
- Enfin nombre de mesures gouvernementales fondées avant tout sur la démagogie, ont provoqué une déresponsabilisation générale. L’utopie de l’égal accès aux soins pour tous dont le tiers payant généralisé est une des clés de voûtes, fait des ravages. Plus personne ne paie directement ses médicaments en pharmacie et dans bien des cas les gens ignorent même totalement le coût des soins. Dans leur immense majorité, ils sont d’ailleurs convaincus, grâce à l’inconséquence de l’État Providence, que la santé est gratuite ! Pourquoi donc se priver ? Non seulement ils en abusent, réclamant les prestations les plus sophistiquées, souvent les plus onéreuses, parfois de manière itérative, et se montrant de plus en plus exigeants en termes de résultats.

Ce n’est donc de toute évidence pas le manque de moyens qui est en cause dans la crise actuelle des Urgences, contrairement à ce qu’on entend de la bouche de syndicalistes peu inspirés. Des moyens, les hôpitaux n’en ont pas manqué assurément. Ni matériels, ni humains. La plupart des établissements français ont fait l’objet de vastes programmes immobiliers et les équipes ont très largement été étoffées depuis un quart de siècle. A tel point d’ailleurs qu’on peine de plus en plus à trouver des candidats pour occuper les postes vacants et qu’il faut souvent aller les chercher à l’étranger. Au surplus, leur temps de travail s’est considérablement allégé, tant pour les médecins que pour les personnels non médicaux. Réduction du temps de travail, repos de sécurité, récupérations, ont assoupli les plannings et diminué le temps de présence au travail.
Pourtant, sur le terrain, les équipes sont de plus en plus mal en point, démotivées, en perte de repères et de sens dans leur métier, soumis à toutes sortes de pressions, de bouleversements, de réorganisations épuisantes, de restructurations douloureuses, et in fine, de frustrations. Qui saura mettre à plat ces problématiques et qui aura assez de courage et d’esprit pratique pour affronter une réalité qui se fait chaque jour plus dure à force de démissions, d’abandons, de laisser-aller ? C’est bien là toute la question...

Qui a tué Vincent Lambert ?

L’éprouvant feuilleton médiatique qui vient d’aboutir à la mort médicalement programmée du désormais célèbre Vincent Lambert, soulève d’épineuses questions éthiques.

La complexité de la problématique incite évidemment à la prudence. Savons nous tout de cette affaire dont nous n’avons eu connaissance que de manière éloignée, partisane et probablement déformée ? Et même si nous avions eu toutes les données du problème, aurions-nous été autorisés à prendre parti sur le sort d’un malheureux, plongé dans un état second, dont la science ne connaît à peu près rien ?
A ces deux questions, la réponse ne peut être que négative...

Il est impossible toutefois de ne pas être troublé par son issue dramatique, et par les lourdes conséquences qu’elle laisse entrevoir pour nombre de malades, de blessés, de personnes en situation de grande dépendance et de vulnérabilité.
Sous contrôle médical, et de manière planifiée, on a privé un être humain de ses besoins les plus élémentaires, à savoir boire et manger jusqu’à ce que mort s’ensuive, au motif que son handicap était jugé irréversible et incompatible avec une vie “digne d’être vécue”.

Personne en la circonstance n’a employé le mot euthanasie qui était pourtant dans tous les esprits et qui qualifie le mieux cette procédure puisqu’il s’agissait bien de provoquer “une mort douce.” Certes, elle s’est avérée plus longue, plus sinueuse, et plus passive que l’injection d'un cocktail létal associant barbituriques, chlorure de potassium et curare, que certains préconisent pour achever net les malades incurables ou dans certains pays pour exécuter les peines capitales. Mais au fond, le résultat étant le même, la différence ne se mesure-t-elle pas sur l'échelle de l’hypocrisie ?
Il y a un autre faux-semblant en la matière, c’est celui qui consiste à prétendre qu’on assure à la personne concernée “une fin de vie dans la dignité”. Aucune souffrance, aucune agonie n’est indigne. En quoi l’euthanasie rendrait une dignité qu’on n’a pas perdue ? Au mieux, se donne-t-on bonne conscience face à une pratique dont il semblerait qu'on veuille conjurer le côté scabreux…

Il est cependant des cas où la question ne devrait pas se poser. Devant l’atrocité de certaines douleurs par exemple, où la priorité des soins doit être de soulager, avant même de prétendre guérir. Cette attitude concerne notamment les maladies incurables pour lesquelles les souffrances doivent être combattues, au détriment parfois de la durée de la survie. Dans un tel contexte, l’acharnement thérapeutique dont le but serait de prolonger à tout prix cette dernière pourrait même s’apparenter à de la cruauté.

Il est des situations cliniques en revanche inextricables, pour lesquelles la conduite à adopter s’avère quasi indécidable. L’état végétatif est de celles-là :
Il est bien différent du coma dépassé qui signifie la mort clinique puisque le cerveau n'est plus vascularisé et n'exprime donc plus aucune activité de manière irréversible. Il est au contraire caractérisé par la conservation de certaines fonctions placées sous la commande du cerveau, comme le démontre la réactivité du tracé électro-encéphalographique. Le patient respire spontanément, manifeste une certaine vigilance, et probablement une semi-conscience comme l'attestent les signes d'activité cérébrale objectivés lors d'examens d'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM), mais il est dans un état d'impotence motrice quasi complète et a perdu tout ou presque de ses capacités relationnelles. Point de douleur physique en revanche, point d’évolution puisqu’il s’agit d’un état stationnaire, et une inconnue terrible sur ce qui se passe vraiment dans la tête du patient. S’il paraît insensé d'entreprendre des soins très agressifs sans espoir d’inverser le cours des choses, la moindre attention n’est-elle pas de garantir un minimum de confort, ne serait-ce que par respect si ce n’est dignité de la personne humaine ?

C’est précisément ce que l’État a refusé, après moultes péripéties juridiques, à Vincent Lambert en déposant un pourvoi en cassation contre la décision de la cour d’Appel de Paris, de continuer ces soins minimaux, préconisés par le Comité International des Droits des Personnes Handicapées, de l’ONU.

Et c’est ce qui ouvre la porte à d’inquiétantes dérives. On dénombre des milliers de personnes cérébro-lésées en France, plongées dans un état proche de celui dont souffrait Vincent Lambert. Des unités spécialisées ont même été créées un peu partout dans le pays pour accueillir et procurer des soins adaptés à ces patients. Que deviendront-ils dès lors que ce précédent pourra servir de jurisprudence ? Où s’arrêtera le zèle utilitariste de notre société, remplie de bons sentiments mais également d'une froide indifférence ?

La Philosophie Devenue Folle (1)

Les mésaventures pathétiques de l’infortuné Vincent Lambert, qui n’en finit pas de mourir, et dont le sort est suspendu à d’interminables atermoiements médico-légaux, illustrent le dévoiement de la pensée contemporaine. Au point de voir préconisé par un corps médical réduit à l’impuissance et un Conseil d’État sans état d’âme, l’arrêt de l’hydratation et de l’alimentation d’un être humain en situation de détresse.
Certes ce dernier n’est plus que l’ombre de lui-même. Il se trouve en état végétatif depuis 11 ans, suite à un accident de la voie publique. Dans un état nébuleux entre la vie et la mort. Ce n’est pas le coma mais une sorte d’absence, caractérisée par l’arrêt de toute vie relationnelle, et dont il est quasi impossible de déterminer le niveau de conscience. S’il semble raisonnable dans ces conditions de s’opposer à l’acharnement thérapeutique, que dire d’une injonction consistant à cesser de nourrir et de donner à boire à ce malheureux jusqu'à ce que mort s'ensuive ? N’est-ce pas plus hypocrite et en somme plus atroce que de proposer l’euthanasie active ?

Sous couvert de bonnes intentions, de respect de la dignité humaine, et autres considérations prétendues éthiques, notre époque a de plus en plus tendance à résoudre les problématiques les plus complexes avec un froid matérialisme, et une indifférence larmoyante dans laquelle les repères se perdent les uns après les autres et où tout se vaut en définitive.
Cette étonnante propension a été explorée avec acuité par Jean-François Braunstein dans un ouvrage au titre évocateur: “La Philosophie devenue folle” à propos de trois thématiques très actuelles: le genre, l’animal, la mort.

Prenons pour les circonstances, l’ordre inverse de celui choisi par l’auteur et arrêtons-nous à “l’enthousiasme pour l’euthanasie” qu’exprime selon lui de plus en plus bruyamment notre société. Si cette formule semble quelque peu excessive, il n’en est pas moins vrai que la mort hante notre civilisation. Tantôt occultée voire niée comme un tabou, elle s’impose de manière obsessionnelle paradoxalement en matière de santé. Directives anticipées, limitation et arrêt des thérapeutiques actives (connue des Réanimateurs sous son sigle LATA), soins palliatifs, euthanasie, suicide assisté, droit de mourir dans la dignité, on ne compte plus les démarches entreprises autour de ce qu’il est convenu d’appeler la fin de vie.
Venant après des décennies de progrès en matière médicale, ce sombre fatalisme est-il la manifestation de la profonde dépression qui a gagné l’Occident, comme le pense Braunstein ? Sans doute pour partie, mais encore faudrait-il alors chercher à connaître les raisons de ce spleen incurable. Est-ce parce que nos sociétés sont vieillissantes ? Est-ce le modèle qui est en bout de course comme on l’entend à longueur de journée ? Est-ce la profusion de biens matériels qui corrompt les esprits et pervertit l’espoir et la foi ? Est-ce enfin tout simplement l’ennui qui nous ronge peu à peu de l’intérieur, ébranle nos convictions, et nous emmène sur la pente d’une lente et irrémédiable névrose ?
Conséquence de tout cela, alors que nous avons à peu près tout pour être heureux, un froid nihilisme s’est peu à peu installé dont la première conséquence est “l’effacement radical de la dimension tragique de la vie”. Bientôt peut-être, si l’on suit Braunstein, ce seront d’obscurs comités d’éthique composés de “philosophes inoccupés et de médecins retraités” qui seront “chargés de de décider qui doit vivre ou mourir”.

Il semble que nous soyons entrés dans une ère marquée par l’utilitarisme. Un des représentants les plus radicaux de cette conception est Peter Singer, philosophe australien pour lequel la sacralisation de la vie relève de l’obscurantisme religieux contre lequel il faudrait entrer en guerre. Il appelle à remplacer la doctrine chrétienne de “la sainteté de la vie” par une nouvelle théorie, celle de “la qualité de la vie”…
Il faudrait à l’aune de ce principe, pouvoir juger si une vie mérite ou non d’être vécue.
Avec cette conception mécaniste, beaucoup de choses deviennent possibles. Par exemple d’affirmer qu’un nouveau-né n’a pas le sens de son existence donc pas de conscience. Il n’est donc pas plus un être humain qu’un fœtus. Par conséquent, si le fœtus n’a pas droit à la vie comme une personne, le nouveau-né non plus ! La logique de Singer pousse même le bouchon très loin: “il ne faut pas se laisser impressionner par l’apparence parfois mignonne des bébés”.
Terrible assertion qui conduit à penser que “l’enfant est remplaçable” et “qu’il vaut mieux tuer des enfants défectueux pour pouvoir se consacrer à produire un nouvel enfant en bon état”.

A côté de ces dérives terrifiantes, Braunstein s’interroge sur la signification de la finitude de l’être humain dans nos sociétés, et ses réflexions méritent d’être quelque peu pondérées, notamment lorsqu’il semble remettre en cause la définition moderne de la mort, entendue comme mort cérébrale. Très liée au développement des techniques de transplantations d’organes, elle prête selon lui à controverse puisque “les “morts” continuent de respirer, sont roses et ont conservé l’essentiel des fonctions de la vie végétative”. C’est évidemment méconnaissance de sa part car il est clair que dans l’état de “coma dépassé", la vie n’est qu’apparence, totalement dépendante des machines telles que respirateurs et perfusions. Ce sont précisément les techniques de réanimation qui maintiennent temporairement et artificiellement certaines fonctions vitales, alors que le cerveau a cessé irréversiblement toute activité dont celle qui commande la respiration. La nécessité de redéfinir la mort est dès lors une évidence même si elle a ouvert la voie aux transplantations d’organes en rendant possible le prélèvement d’organes encore perfusés. On peut émettre pour mille raisons des réserves sur ces techniques et notamment sur leur banalisation, mais sûrement pas parce qu’on doute de la mort du donneur !

A ces réserves près, il est difficile de ne pas se ranger au point de vue de Braunstein et notamment d’Anne MacLean, citée par ce dernier, lorsqu’ils font le constat que la forme exacerbée d’utilitarisme prônée par Singer et ses épigones, “élimine la moralité”. C’était déjà la crainte d’Auguste Comte lorsqu’il fustigeait l’abus de la logique déductive qui conduit à des conclusions certes originales, mais absolument immorales. Or sans morale, l'être humain n'est plus un être humain...
C’est tout le mérite de cet ouvrage que de pointer en les référençant précisément, les excès commis au nom d’une éthique diabolique bien qu’elle se veuille rationnelle et bien intentionnée…

Illustration : La Tentation De Saint-Antoine (détail)
(à suivre)

PMA, GPA, aux confins de l'être

Les progrès scientifiques et techniques plongent de plus en plus dans l’embarras les docteurs es morales et autres comités habilités à définir ex cathedra ce qu’est l’éthique. Les manipulations génétiques, les tripatouillages sur l’embryon donnent le vertige aux censeurs de la bienséance, voire de la bientraitance pour utiliser un terme à la mode. Derrière les considérations philosophiques, surgissent également des problématiques économiques de plus en plus inextricables.
Les débats qui font rage actuellement sur la Procréation Médicalement Assistée (PMA) et la Gestation Pour Autrui (GPA) illustrent le désordre grandissant qui s’installe dans les esprits.
La PMA est positionnée jusqu’à présent, comme son nom l’indique, dans le champ médical. Ce sigle abstrus est utilisé pour décrire l’ensemble des techniques permettant d’offrir aux couples infertiles la possibilité d’avoir des enfants, soit par insémination artificielle soit par fécondation in vitro. Dans les deux cas l’embryon résulte chaque fois que possible, de l’union des gamètes de chacun des deux parents. L’impossibilité de procéder de la sorte oblige à recourir à un ou deux donneurs ce qui crée une complication en terme de filiation car la loi stipule dans ce cas que les donneurs ne peuvent revendiquer aucun droit sur leur progéniture biologique.
Le problème se complique encore lorsqu'il s’agit d’étendre ces techniques aux femmes célibataires ou vivant en couples homosexuels. Il est indispensable en effet de recourir dans ces cas à un donneur de sperme nécessairement anonyme, ce qui prive de facto l’enfant de père biologique. On objectera que cet état de fait existe déjà lorsque une maman accouche sous X par exemple. Mais est-il légitime d’exciper de ces cas de figure dramatiques et peu souhaitables pour permettre voire organiser légalement et prendre en charge financièrement des techniques aboutissant peu ou prou au même résultat ?
On atteint un niveau supplémentaire de confusion lorsque la démarche émane d’un homme ou d’un couple homosexuel masculin.
Dans les pays où cette pratique est légale, il faut alors non seulement recourir à une donneuse d’ovocyte mais également à une femme porteuse, assurant la gestation de l’enfant fécondé in vitro à partir du sperme d’un des deux conjoints, parfois aléatoirement, ce qui induit pour l’enfant un doute qui peut s’avérer déstabilisant.
Précisons enfin que si les donneurs de gamètes restent anonymes, il est impossible d’exiger l’anonymat de la mère porteuse. De fait, le rôle de cette dernière est ambigu, parfois objet de discorde, sans parler des problèmes liés à une éventuelle rémunération plus ou moins officielle de la prestation...

A ce stade, on peut se demander où commence et où finit la morale, si ce n’est l’éthique. Pourquoi ne pas imaginer un couple formé par un frère et une soeur, s’aimant d’amour tendre ? Pourquoi d’ailleurs ne s’agirait-il pas de couples de même sexe, associant deux frères ou bien deux soeurs ? Et pourquoi en définitive s’arrêter à deux personnes ? Qu’y a-t-il d’immoral à imaginer des unions à trois, voire davantage ? Pourquoi enfin, de telles “associations” seraient-elles exclues par principe, du champ de la PMA et le de la GPA ? Et en fin de compte, pourquoi interdirait-on à un couple “standard” de recourir à une mère porteuse pour éviter les désagréments d’une grossesse ?
Selon le principe qui veut qu’une fois que les bornes sont franchies il n’y a plus de limites, jusqu’où peut-on aller ? La pente est des plus glissantes. On voit bien qu’on est en passe de faire sortir la PMA de son cadre strictement médical pour le généraliser à toute convenance personnelle. Comment dès lors empêcher de faire de même pour la GPA, ce que certains pays ont déjà entériné ?
La moralité n’est en l’occurrence peut-être pas le problème principal. Après tout, qui suis-je pour décréter ce qui est moral et ce qui ne l’est pas ? En vertu de quel principe immanent puis-je réclamer l’interdiction de pratiques susceptibles de procurer du bonheur aux autres, sachant que je n’ai pas besoin d’y recourir personnellement ?
On a vu émerger une problématique similaire avec la fameuse “interruption volontaire de grossesse” (IVG). Bien que le législateur se soit prononcé depuis belle lurette sur le sujet, croyant naïvement et en toute bonne conscience avoir épuisé le sujet, la controverse fait toujours rage. Et les arguments relèvent le plus souvent de la subjectivité, se réclamant de la Morale ou bien de la Foi. Mais qui peut raisonnablement prétendre avoir raison ? Qui peut affirmer par exemple qu’avant 12 semaines de gestation le foetus ne soit qu’un embryon, et qu’il devienne un être humain dès ce délai passé ? Où donc s’arrête le bon sens et la raison et quand commence l’eugénisme ? On voit trop que le sujet prête hélas le flanc à tous les débordements, à tous les excès doctrinaux...
Même si l’on fait fi de la morale, il est toutefois un constat dérangeant. Celui qui permet d’objectiver que malgré des méthodes de contraception toujours plus efficaces et nombreuses, on compte une IVG pour quatre accouchements ! Pire, ce ratio n’a aucune tendance à s’infléchir au fil du temps, traduisant un vrai problème de société, surtout lorsqu’on sait que l’IVG est prise en charge par l’Assurance Maladie d’Etat.

Là est sans doute le noeud du problème. Est-ce à la Sécurité Sociale de couvrir des frais occasionnés par des convenances personnelles ? L’IVG et par extension les techniques de PMA ou de GPA, hors du champ strictement médical, doivent elles être considérées comme des risques de la vie ou des accidents de santé qui doivent nécessairement être couverts par un système de protection dont la particularité est d’être obligatoire, et en situation de monopole absolu ?
La dérive incessante depuis des décennies des dépenses de santé couvertes par le système étatisé devient préoccupante. A force d’étendre le périmètre des prestations prises en charge, le risque est désormais grand de plonger le système entier dans la faillite.
Qui dit liberté devrait dire également responsabilité… En définitive, la morale est peut-être à ce prix, même si comme toujours, certains seront nécessairement mieux lotis que d’autres !

La Santé en Plan

Ainsi donc un nouveau plan est annoncé pour réformer le système de santé français !
Il ne déroge pas à la règle: chaque nouveau gouvernement se doit d’apporter sa pierre à ce perpétuel chantier.
Présenté en grande pompe par le Président de la République en personne et baptisé “Ma Santé 2022”, il aurait vocation à tracer les perspectives en la matière pour les cinquante années à venir !
Alors qu'il était censé répondre au profond malaise des professions de santé, le chef de l’Etat a réaffirmé qu’il ne s’agissait pas d’un problème de sous-financement mais d’organisation. Tous les gens qui espéraient des moyens supplémentaires en seront pour leurs frais. Quant à l’organisation, on chamboule semble-t-il une fois encore la forme, mais il faut bien chercher ce qui change sur le fond.

Certaines mesures étaient déjà pressenties. Par exemple, la suppression de l’inénarrable numerus clausus qui rejette pour d’obscurs motifs planificateurs près de 90% des étudiants en fin de première année.
Ce système était devenu une véritable monstruosité organisationnelle, rassemblant dans les mêmes amphithéâtres bondés, non seulement les étudiants en médecine, mais également ceux en pharmacie, et qui plus est, les futurs dentistes, sages femmes et masseurs-kinésithérapeutes !
Un véritable chef d’œuvre de planisme comme la France est sans doute un des rares pays à savoir les porter à cet indicible degré d’absurdité. Tout le monde ou presque s’accordait sur l’inanité de cette sélection aride qui faisait perdre un an ou deux, à la majorité des étudiants inscrits dans cette Première Année Commune aux Etudes de Santé (PACES). Car force était de recruter un peu partout des médecins à diplômes étrangers pour faire face à la pénurie ressentie sur le terrain, et tout ça pour constater au bout du compte que la France ne manque pas de médecins par rapport aux autres pays de l’OCDE, mais qu’ils ne sont pas aux bons endroits et pas dans les bonnes spécialités….
On ne reprochera donc pas au gouvernement actuel de mettre fin à cette sinistre comédie, mais on peut s’interroger sur les solutions alternatives envisagées. Le Plan est en effet plus qu’évasif sur le sujet et peut laisser craindre pour le coup qu'on passe du manque à l'excès. Au surplus, il fait une nouvelle fois l’impasse sur les professions para-médicales auxquelles nombre de tâches dévolues aux médecins pourraient être confiées. Mise en pratique dans beaucoup d'autres pays, une telle délégation permettrait pourtant de générer de substantielles économies en diminuant le besoin en médecins, tout en revalorisant et en modernisant les profils de nombre de métiers de la santé.

Parallèlement, le gouvernement a pris acte du poids croissant des charges administratives pesant sur les médecins dits “de ville”. Mais curieusement, plutôt que de proposer enfin un vrai “choc de simplification”, il promet une armée de 4000 "assistants médicaux" destinée à alléger leur fardeau et leur permettre de soigner plus de patients. Hélas rien ne dit d’où il compte sortir ces gens ni de quelle formation il devront attester. Ni infirmiers, ni secrétaires, ni aides-soignants, on comprend mal leur positionnement mais on suppute qu’ils imposeront un coût supplémentaire non négligeable à l’Assurance Maladie. Au surplus, comme toute assistance étatique cette aide sera attribuée aux praticiens sous conditions, en l’occurrence de se rassembler pour former des “communautés professionnelles territoriales de santé”.
L’idée d’exercer en groupe pluridisciplinaire n’est ni mauvaise, ni très nouvelle, mais mise en œuvre sous contrainte, elle risque de se transformer en expédient et pourrait se traduire par le retour des dispensaires d’autrefois, guère efficaces ni innovants…
Supposées enrayer la désertification de nos campagnes, ces maisons de santé polyvalentes seraient susceptibles de se voir renforcées par l’arrivée de 400 praticiens dépêchés tout exprès pour la cause. Là encore, rien ne dit d’où viendront ces recrues providentielles ni ce qui pourrait les attirer dans les trous perdus que la République a purement et simplement abandonnés à leur triste sort, à force de prôner depuis des décennies l’hypermédicalisation centralisée dans les grandes métropoles, et la planification à outrance sur le modèle néo-soviétique. Pour lutter contre les déserts médicaux, M. Macron se refuse encore à envisager la suppression de la liberté d’installation des médecins, mais on subodore qu’il n’y a plus qu’un pas pour arriver à cette funeste extrémité.

Les Pouvoirs Publics n’en sont certes pas à une contradiction près. Aujourd’hui, ils veulent revitaliser les petits hôpitaux en les réorganisant et en les renommant, tout en laissant entrevoir la fermeture de leurs maternités, de leurs blocs opératoires au seul motif qu’ils ne pratiquent pas assez d’actes. Enfin, la tarification à l’activité (T2A) qui était un facteur d’émulation, et un système de répartition des ressources équitable, sous réserve qu’elle reste simple, raisonnable, et neutre, est en passe d’être en partie au moins abrogée après à peine quinze ans d'existence. Au moment précis où l’Etat cherche désespérément à la mettre en œuvre dans le champ des soins de suite et de réadaptation (SSR), il la rabote consciencieusement dans celui du court séjour, en proposant de la remplacer par l’usine à gaz du “financement aux parcours de soins” et “à la qualité”. Comprenne qui pourra...
Comment diable motiver les troupes avec une telle politique à la fois erratique et couarde, qui dit blanc un jour et noir le lendemain, et qui refuse obstinément de s’attaquer aux racines du mal ?

Devant ce plan étique, on ne peut s’empêcher, lorsqu’on a la fibre un peu libérale, de penser qu’on est en train une fois encore de passer à côté de la mère des réformes. Dans sa déclaration d’intention, M. Macron affirme haut et fort qu’il entend rester dans le prêt à penser idéologique suranné dont le pays crève à petit feu: “je veux que ce qu'on appelle le système de santé soit l'un des piliers de l'Etat providence du XXIe siècle qui prévient et protège et puisse accompagner les parcours de vie.” Belles paroles, mais guère pragmatiques...
Au point où nous sommes rendus, on aurait pu rêver à la suppression de toutes les instances administratives inefficaces, au premier rang desquelles figurent naturellement les Agences Régionales de Santé (ARS). Le Canada qui en était également doté l’a fait, pourquoi pas la France ?
On aurait pu de cette façon, imaginer redonner aux hôpitaux l’autonomie de fonctionnement qu’ils ont perdu au fil des décennies. Dans un tel contexte la délégation d’une partie de la gestion au corps médical aurait sans doute été en mesure d’apporter plus de responsabilité et permis à certains de comprendre que la pérennité d’un établissement ne dépend que de deux conditions: être en équilibre financier et réaliser des prestations conformes à l’état de l’art.
On aurait également pu rêver à l’ouverture à la concurrence du monopole usé de l’Assurance Maladie.
On aurait pu enfin songer à décloisonner les soins en favorisant les délégations de tâches au personnel non médical, et comme les instances européennes nous y invitent, à déréglementer nombre de professions de santé.
Mais force est de conclure que tout cela est hélas inimaginable dans notre pays...

Illustration: Le Petit Prince. Saint-Exupéry.

La situation ubuesque de l'hôpital français

Une fois n'est pas coutume, juste un lien vers l'article que le quotidien OUEST FRANCE m'a fait l'honneur aujourd'hui de publier sous forme d'un point de vue libre.

Il reprend de manière condensée les éléments déjà évoqués dans ce blog, au sujet de la politique hospitalière menée dans notre pays...

Les déficits se creusent, la pression fiscale est à son maximum, l'irresponsabilité est quasi générale. L'heure est grave, le gouvernement est assailli de nombreux problèmes hérités de ses prédécesseurs. Espérons qu'il saura enfin trouver des solutions pragmatiques...

Hôpital au bord du gouffre

La nouvelle est tombée comme un couperet juste avant Noël: les hôpitaux publics accusent un déficit financier inédit. 
Plus de 1,5 milliards d'euros pour l'année qui s'achève, soit 3 fois celui de 2016 ! 
Fait inquiétant, presque toutes les structures sont touchées : des plus petites aux plus grandes, des hôpitaux de proximité aux centres hospitalo-universitaires (CHU).
Derrière ce constat, certains veulent voir les effets néfastes de la fameuse tarification à l'activité (T2A). On trouve parmi ces contempteurs les représentants habituels du courant anti-libéral reprochant aux hôpitaux d'être gérés comme des entreprises ou encore refusant pour le système de santé l'obligation d'être rentable, c’est à dire d’équilibrer ses dépenses avec ses recettes.
Ces doux utopistes imaginent encore et toujours qu'il existe une corne d'abondance permettant de trouver toujours plus de moyens pour combler les déficits, voire qu'il suffit de décréter l'effacement d'une dette pour qu'elle disparaisse comme par magie.
Hélas, la ministre de la santé elle-même semble avoir fait sienne cette théorie fantasmagorique en reprenant à son compte l'antienne fallacieuse qui voudrait "qu'on soit arrivé au bout d'un système". Suffirait-il donc d'en trouver un autre pour que tout aille mieux ?
Force est de constater que perdure la mauvaise habitude hexagonale qui consiste à casser le thermomètre lorsqu'il indique une poussée de fièvre...

Des réformes, l'hôpital n'en a pas manqué assurément. Elles se succèdent à chaque changement de gouvernement ou presque, pourtant, nous sommes toujours en attente de celle qui va tout changer. Cette frénésie légale est un leurre, de toute évidence. Après des décennies de lois, de réglementations, de planification, le problème reste entier. Si l'on acceptait enfin de prendre en considération le principe de réalité ?
Il est bien temps par exemple de s'apercevoir des défauts de la T2A. Voilà bientôt 15 ans qu'elle est entrée en application dans notre pays, avec le souci de corriger les défauts des systèmes qui l’avaient précédée, à savoir, les prix de journées, puis le budget global.

La T2A a été importée des Etats-Unis ainsi que le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) sur lequel elle repose. Elle est en application dans de nombreux pays et s'avère de par sa nature même, le moins mauvais système qui soit.
Elle oblige en effet à décrire l’activité en la codant, ce qui conduit à classer les patients dans des Groupes Homogènes de Séjours (GHS) auxquels des tarifs forfaitaires sont affectés. C'est plus précis et efficace que la simple comptabilisation du nombre de journées ou de venues, et plus équitable et responsabilisant qu'un taux arbitraire de reconduction d’une enveloppe non moins arbitrairement établie.
Certes la T2A est inflationniste, poussant à faire le plus d’activité possible, mais si le payeur fait bien son travail, il veille à débusquer les abus: l’activité sur-codée ou bien réalisée sans vraie justification. C’est donc à l’Assurance Maladie de garantir par ses contrôles la pertinence et la réalité des prestations délivrées aux patients. Ces derniers devraient également avoir un rôle vertueux s’ils étaient vraiment en mesure d’exiger les meilleurs soins au moindre coût, comme il le font pour leurs achats domestiques.
On a beau prétendre que la santé n’est pas une marchandise, elle a tout de même un coût, et il faut bien qu’il soit assumé par quelqu’un…
Ceci étant, si la T2A était sujette à de telles dérives mercantiles, les hôpitaux engrangeraient plutôt des bénéfices que des pertes. Or c’est tout le contraire qui se passe, sans doute parce que le problème est ailleurs…

Conçue pour facturer les actes et prestations au juste prix de manière forfaitaire, la plus simple possible, la T2A est devenue au fil des ans un vrai embrouillamini. Résultat, elle n’est plus en adéquation avec les coûts réels.
A force de pondérations de plus en plus alambiquées, certains soins se trouvent manifestement sur-valorisés, d’autres plus nombreux hélas, sont au contraire sous-estimés. Pire, au terme d’un circuit amphigourique d’allocation de ressources, l’Administration reprend parfois une partie de ce qu’elle octroie, en instituant  des réfactions peu compréhensibles. Entre autres exemples, les tarifs des séjours hospitaliers sont ainsi grevés d'étranges coefficients consistant à les rogner pour constituer des enveloppes supposées être redistribuées ici ou là afin de pallier certaines inégalités ou disparités.
En fin de compte la régulation prix-volumes appliquée par l’Etat consiste à diminuer par tous les moyens la facture liée à l’activité, à mesure qu’elle croît, pour rester dans le cadre annuel fermé du fameux Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM). Il s’agit in fine, d’endiguer le coût de la médicalisation croissante de la société, favorisée paradoxalement par ce même Etat, qui n’a de cesse de vanter l’accès gratuit aux soins pour tous...
Parallèlement à la baisse des tarifs, de grands plans étatisés contraignent les établissements à réduire de manière drastique la durée des séjours, à transformer quantité de ces derniers en venues sans nuitée (on appelle ça le “virage ambulatoire”), et à faire évoluer l’hospitalisation de jour vers des prises en charge toujours plus légères, s’apparentant à de simples consultations externes.
Si cette logique n’est pas mauvaise en soi, elle devrait découler avant tout des progrès techniques et de l’appréciation médicale du risque plutôt que de diktats décrétés ex cathedra. Elle suppose en effet une adaptation progressive et délicate des structures prodiguant les soins. Au surplus, celle-ci n'est pas sans conséquence financière car la valorisation des prestations est inversement proportionnelle à leur lourdeur.
Ainsi, l’éventail descriptif des prestations, ce qu’on appelle en jargon technique le case-mix, se décale vers les moins rémunératrices. En fin de compte, contrairement à une idée reçue, l’activité des hôpitaux n’est pas en baisse, elle évolue…

Face à cette mutation à marche forcée, aux conséquences mal anticipées, le service public n’a guère de marge de manœuvre pour se restructurer. Il est soumis à un régime ubuesque d’autorisations pour faire évoluer son organisation et il lui est interdit de toucher à la masse salariale qui représente environ 70% des charges. Le challenge est donc inatteignable et les économies se réduisent à des bouts de chandelle. Pour gagner un peu de souplesse en matière de gestion des ressources humaines, les contrats précaires de type CDD se multiplient de manière scandaleuse...
A ce jeu insane, faussé par les grands principes idéologiques dont la France est friande, s’ajoute le fait qu’une partie importante de l’activité échappe toujours à la T2A. Il en est ainsi des secteurs de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), toujours soumis au principe de la Dotation Globale. D’autres missions, dites “d’intérêt général”, sont financées par des enveloppes octroyées au bon vouloir des Agences Régionales de Santé, mais sans corrélation évidente avec les coûts qu'elles sont supposées couvrir. Enfin, il faut savoir que le tarif d’un séjour hospitalier, lorsqu’il n’est pas "remboursé à 100%” par l’Assurance Maladie, relève encore des antiques prix de journées, pour le calcul du "ticket modérateur", à la charge du patient ou de sa mutuelle !
Au total, s’agissant de la gestion des établissements publics de santé, toutes les strates des systèmes successifs continuent donc d’exister dans la plus grande confusion. L’ensemble du système est devenu si complexe qu’il donne l’impression de ne plus être maîtrisé par personne. Il est générateur d’une bureaucratie en inflation permanente. Dans les hôpitaux, les services logistiques ne cessent d’accroître leurs effectifs et le temps passé par les soignants à des tâches administratives augmente sans fin. Il faut savoir que les établissements sont soumis à des normes de sécurité ou de qualité draconiennes, confinant parfois à l'absurde lorsqu'elles interdisent a priori la pratique de certaines activités, au motif que le nombre de patients traités est jugé trop faible ou bien que les ratios légaux de personnel par lit ne peuvent être garantis, faute de moyens.
Face à cette usine à gaz invraisemblable, la ministre de la santé Agnès Buzyn ne semble pas avoir l’intention de simplifier les choses mais au contraire d’ajouter de nouvelles complications et de nouvelles réglementations lorsqu’elle évoque notamment “des financements aux parcours, à la qualité, à la pertinence des soins et des actes…”

Il faut enfin ajouter à cet incessant remue-ménage budgétaire, de nouvelles directives légales qui imposent désormais aux établissements de se regrouper et de mutualiser leurs ressources. Il s’agit de constituer, dans le cadre de nouvelles entités géographiques créées pour la circonstance, ce qu’on appelle les “Groupements Hospitaliers de Territoires” (GHT). La mise en place de cette machinerie demandant à des hôpitaux parfois distants de plusieurs dizaines de kilomètres, de travailler ensemble sans pour autant fusionner, est mal comprise sur le terrain et génère pour l’heure une foultitude de dépenses supplémentaires. Les “économies d’échelles” promises par les Pouvoirs Publics, pour illusoires qu’elles soient probablement, sont sans cesse repoussées, tant la réorganisation s’avère laborieuse. Nombre de patients et de personnels sont désormais quotidiennement sur les routes. Pour les premiers, les soins coûtent de plus en plus cher car le beau  principe théorique de “gradation des soins” impose en pratique bien souvent qu'ils soient prodigués sur plusieurs établissements successifs, avec toutes les redondances que cela suppose. S’agissant des soignants, ils sont également contraints de se partager sur plusieurs sites pour pallier le manque de praticiens dans les petites structures. Ils sont donc contraints à des déplacements incessants, pour les soins mais également pour assister à des réunions à n’en plus finir, car aux instances de chaque établissement s’ajoutent de nouvelles, à l’échelon territorial ! Au temps perdu s’ajoute le sentiment de disperser son énergie à tous vents.
Dans cette centralisation qui ne dit pas son nom, plutôt que de favoriser les télécommunications, on a décrété que les GHT devaient être dotés de systèmes d’informations "convergents", ce qui oblige à passer des marchés colossaux pour remplacer les logiciels existants par d’autres de plus en plus complexes, puisqu’il faut gérer de manière “communautaire” les identités, les mouvements et les dossiers médicaux. Leur fonctionnement, soumis à des cahiers des charges monstrueux, est grevé d’aléas et de bugs auxquels il n’est plus possible de remédier localement car la maintenance, comme nombre de services, est externalisée. Les hôpitaux-clients deviennent captifs de fournisseurs peu réactifs, car de moins en moins soumis à la concurrence, lorsqu’ils ne sont pas tout bonnement dépassés par l’ampleur de la tâche..
Quant à la mutualisation des achats, qui figure parmi les objectifs de cette réforme, elle s’annonce très délicate, bridée par un code des marchés publics des plus rigides, et promet une perte d’autonomie pénalisante pour les plus petits établissements. Rien ne dit que les fameuses économies soient au rendez-vous, sachant par expérience que les coûts de fonctionnement diminuent rarement avec l'accroissement de la taille des structures.

Au total, le système hospitalier français se trouve dans une situation absurde, obligé en quelque sorte d’appuyer en même temps sur le frein et l'accélérateur. D’un côté on le pousse à dépenser toujours plus, et de l’autre on serre chaque année davantage la vis budgétaire. Malgré le déficit actuel, la ministre de la santé a demandé la mise en œuvre d’un nouveau plan d’économies de 1,6 milliards d’euros en 2018. Paradoxe étonnant, la plupart des gens croient toujours de bonne foi que la santé est gratuite dans notre pays !
Il y a décidément quelque chose de pourri dans le modèle social à la française... Et ce n'est sans doute pas la T2A !