La santé, enfin soviétisée ?

Il faut dire qu’on tournait autour du pot depuis déjà un bon petit bout de temps…
Dans cette France, où tout ou presque passe par l’Etat et où comme le disait si bien Frédéric Bastiat, "l'Etat est cette grande fiction à travers laquelle tout le monde s'efforce de vivre au dépens de tout le monde...", dans cette France au doux parfum d’administration colbertiste, (mâtiné de vieux relents révolutionnaires), il n’est pas étonnant que le domaine de la santé ait depuis des lustres, mobilisé le zèle tutélaire des Pouvoirs Publics.
Il faudrait d'ailleurs avoir la patience d’un archéologue pour parvenir à mettre à jour toutes les strates plus ou moins enfouies, de l’incroyable mille-feuilles réglementant notre système médico-social ! De la création du monopole de la Sécurité Sociale en 1945, jusqu’à la loi Bachelot dite “Hopitaux Patients Santé Territoires” qui a renforcé, par la création des Agences Régionales de Santé (ARS), le bras armé régional de l’Etat, l’emprise de ce dernier n’a cessé de s’affermir tous azimuts et les réformes de s'additionner à la manière de papiers peints, masquant par leurs couches successives, le délabrement des murs qu'ils recouvrent...
Quasi tout est désormais sous contrôle, et tout est planifié... ou presque : des études médicales jusqu’aux plans quinquennaux représentés par les Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS), en passant par le parcours de soins coordonné, les autorisations d’activité, la démarche d’accréditation et le filet réglementaire tendu par les innombrables agences nationales dévolues à la santé : HAS, ANAP, ATIH, ASIP, ANSM...

Il reste toutefois quelques étapes encore pour parvenir à l’étatisation totale du monde de la santé et l’actuelle ministre, fidèle en cela aux politiques de tous ses prédécesseurs, ambitionne manifestement de les franchir. Le nouveau projet de loi qu’elle a récemment dévoilé publiquement, en atteste clairement.
Passons rapidement sur l’encadrement renforcé des rémunérations des médecins. Il s’inscrit dans une logique déjà fort avancée liant les praticiens à l’Assurance Maladie. Les derniers espaces de liberté que constituent les dépassements d’honoraires seront bientôt supprimés, mais les médecins conventionnés n’étaient-ils pas déjà de fait, fonctionnarisés ?
Passons sur la généralisation du tiers payant qui portera à son comble le leurre de la gratuité des soins et devrait contribuer à déresponsabiliser encore un peu plus les assujettis bon gré mal gré, au Système...
Passons sur une multitude de dispositions légales dégoulinantes de bonnes intentions, se faisant fort de prévenir les fâcheuses tendances addictives auxquelles s'abandonne une fraction grandissante de la jeunesse, ou bien sur les vertueuses incitations à s'alimenter de manière équilibrée en affectant tout aliment d’un joli logo coloré, ou enfin sur les gadgets illusoires, tel ce numéro de téléphone à 3 chiffres promettant de donner accès à tout moment et en tout lieu à un médecin…

Passons sur ces babioles démagogiques pour s’appesantir sur le sort réservé aux hôpitaux.
De nombreuses réformes “structurantes” se sont déjà succédé depuis des années, aboutissant à une centralisation progressive des établissements. Les règles de plus en plus contraignantes ont en effet cassé la logique de déconcentration qui était pourtant le leitmotiv des années 80. A coup de normes de fonctionnement et de seuils d’activité on a fermé des maternités, des blocs opératoires, des services de soins intensifs. Résultat, quantité de structures sont en voie d’effondrement après le retrait de ces briques essentielles. Condamnées sur des a priori arbitraires, elles ont successivement perdu leur attractivité, leurs praticiens, et in fine leur équilibre budgétaire.
Aujourd’hui s’amorce la phase terminale de ce grand tourbillon centripète. Après avoir défini artificiellement des territoires de santé, transcendant curieusement tous les découpages géographiques existants tels que régions, départements ou cantons, on a incité les établissements à se regrouper en Communautés Hospitalières, autour du plus gros d’entre eux.
Mais désormais l’incitation se transforme en obligation, et les communautés à peine ébauchées par la loi précédente, sont renommées “Groupements Hospitaliers de Territoires” ou GHT. Dernière étape peut-être avant le Kolkhoze, le nouveau mastodonte tentaculaire engendré par la réforme sera tenu d’adopter une système informatique unique, et de mettre en commun pharmacie, laboratoire et quantité d’autres fonctions cruciales telles que la gestion des achats, l’organisation de la permanence de soins…

Il ne manque en somme que le mot “fusion” pour faire d’un tel conglomérat un seul établissement. Mais il y a des mots qui fâchent. Et les Pouvoirs Publics dont le courage et la détermination ne sont pas les qualités les plus éminentes, se gardent bien, ne serait-ce que de les évoquer !
Résultat, chaque hôpital livré à cette machinerie bancale perdra l’essentiel de son autonomie mais conservera jusqu’à nouvel ordre son budget et restera une entité juridique à part entière. Il ne reste plus qu’à imaginer la confusion dans laquelle risque d’évoluer les gestionnaires, les administrations, les soignants et tous les personnels de ces nouvelles structures baroques, issues de l’ineffable génie bureaucratique.

A l’heure où les télécommunications permettent de transmettre à la vitesse de la lumière informations et expertises, ou la technique simplifie considérablement les procédures de soins, ou dans certains pays proches, plus d’un tiers des accouchements sont réalisés à domicile, la France persiste donc à vouloir mettre sur pied à marche forcée un système hyper-centralisé, hyper-médicalisé.
On en voit pourtant déjà un certain nombre d’effets néfastes régulièrement pointés par divers organismes de contrôle au premier rang desquels figurent la Cour des Comptes ou l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS). Merveilleux système où une partie des institutions relevant de l’Etat se consacre à l’analyse critique du fonctionnement des autres, sans que la moindre conséquence en soit tirée, tant on a du mal dans notre pays à passer de la théorie à la pratique...
Le Gouvernement qui n’est plus à une contradiction près, appelle de ses voeux “un choc de simplification”, tout en favorisant par son feu roulant de directives, cette gestion complexe, contradictoire et concentrationnaire. Envers et contre tout, il continue de sécréter des textes de lois, des réglementations et toujours de nouvelles administrations à l’instar de ce nouveau “comité interministériel pour la santé”, ou de cet “Institut pour la prévention, la veille et l’intervention en santé publique”, annoncés dans le projet. Par un étrange hasard, le jour même où le premier ministre déplorait les blocages d'un pays "entravé, coincé, tétanisé", et annonçait sa volonté de "le remettre en marche", des experts mandatés par la justice pour élucider les causes de la catastrophe ferroviaire de Bretigny dénonçaient "un état de délabrement jamais vu du réseau de la SNCF". Faut-il attendre que le grand mécano de la santé atteigne de telles extrémités pour envisager de remettre en cause les tabous doctrinaires ?
Cet article peut être également lu sur le site de la revue Hôpital & Territoires

Au secours, encore un rapport !

Ça y est, le voilà le Rapport Larcher sur les "Missions de l'Hôpital" ! Un nouveau pavé de plus de 100 pages reprenant de fond en comble l'écheveau infernal du système de gestion des hôpitaux français. Mais que peut-on attendre d'une telle somme, venant après tant de réformes ? J'avoue qu'il m'est tombé des mains dès l'introduction, à la lecture de lieux communs et de voeux pieux tels que : "Favoriser l’adéquation des prises en charge", "Assurer la continuité du parcours de soins", "intégrer la dimension sociale et médico-sociale de l’hospitalisation", "Développer les formes d’exercice pluridisciplinaire","Améliorer l’organisation des soins non programmés"...

Les Pouvoirs Publics ont dépensé depuis quelques années, des milliards d'euros pour simplifier paraît-il la gestion administrative des établissements de santé et leur concéder une plus grand autonomie. Ils ont longtemps prêché la « déconcentration » et la décentralisation en vantant les progrès des techniques et les prouesses de la télémédecine. A l'intérieur même des établissements, ils ont promis une nébuleuse « contractualisation interne » puis une « nouvelle gouvernance » censées libérer l'esprit d'initiative.

Malheureusement, à force de vouloir trop bien faire et de réformer à tout crin, le système est devenu d'une complexité telle que plus personne ne s'y retrouve dans ce qui est devenu une impénétrable jungle réglementaire. Summum de l'absurdité, les emblématiques Agences Régionales de l'Hospitalisation du Plan Juppé sont régulièrement épinglées par l'Inspection Générale des Affaires Sociales et par la Cour des Comptes pour leur gestion à la fois approximative, rigide et hasardeuse. Or non seulement ces avertissements semblent négligés par les gouvernements successifs, mais ils ont semble-t-il décidé de renforcer encore ces inopérantes structures administratives en les rebaptisant pour la circonstance, Agences Régionales de Santé...

Quant aux hôpitaux eux-mêmes, ils doivent affronter un torrent ininterrompu de directives plus ou moins contradictoires, souvent irréalisables, et aussi changeantes que le climat breton. A coup de « seuils » minimum d'activité d'un côté et d'objectifs quantifiés, de plans quinquennaux de l'autre, ils sont littéralement pris en tenaille. Au surplus, ils s'épuisent depuis quelque mois à mettre en place une hallucinante Tarification à l'Activité dont les règles semblent improvisées au jour le jour et qui, sans alléger aucunement la lourdeur des anciens systèmes de gestion, pousse à l'inflation des dépenses en même temps qu'elle étrangle les budgets. Déjà pénalisés par une architecture interne extraordinairement compliquée, faisant coexister des « unités fonctionnelles », des « centres de responsabilité », des « services », des « départements », des « fédérations », ils sont tenus depuis quelques mois d'y ajouter la notion de « pôle » dont la définition et les objectifs sont aussi transparents que le brouillard londonien.

Enfin avec de dantesques « projets de territoires », d'abstruses « conférences sanitaires de secteurs », et de rigides « filières de santé » soi-disant « restructurantes », tout se passe comme si les Pouvoirs Publics s'étaient mis en tête, dans la plus grande confusion, de planifier à la manière soviétique la santé. Au surplus, on attend toujours quelque bénéfice palpable des myriades de gadgets et d'inventions tordues, sorties ces dernières années de l'imagination technocratique (accréditation, parcours de soins coordonné, carte vitale avec photo d'identité, dossier médical « personnel », tarification à l'activité, franchises...).

Bref, plus on simplifie plus ça s'obscurcit, plus on maîtrise les dépenses plus les déficits se creusent, et plus on déconcentre plus la centralisation progresse, c'est à se taper la tête contre les murs !

La tentation de Venise

En visite à Dunkerque, le président Sarkozy a « préconisé de réformer l'hôpital » (Figaro 22/05/07).
N'est-il pas au courant qu'il meurt précisément sous le poids de toutes celles qui lui sont tombées dessus depuis des années ? Sait-il seulement que les dernières en date sont loin d'être achevées, tant leur complexité est grande, leur utilité discutable et leur objectif imprécis ?
Est-ce donc l'annonce d'une nouvelle couche sur ce magma asphyxiant, est-ce un voeu pieux inscrit dans le rite du « changement dans la continuité », ou bien, est-ce enfin l'arrivée du printemps des élagueurs dans ce maquis impénétrable ?
J'aime à croire à la dernière hypothèse, sans me faire trop d'illusions toutefois. Chat échaudé craint l'eau froide.

Voici le tableau que je proposais à ce sujet pour la revue DH Magazine, et au Quotidien du Médecin, en Avril :

La France c'est un peu Venise : une ville musée qui s'enfonce irrésistiblement dans les miasmes tandis qu'on tente à grands frais d'en sauvegarder les dômes et les palais rutilants. Un chef d'oeuvre fragile et dépourvu d'utilité, bâti sur des fondations aléatoires qui se dérobent sous le poids d'un passé décomposé. Telle était la Sérénissime sous la plume de Paul Morand : « une vieille sur ses béquilles, qui s'appuie sur une forêt de pieux; il en a fallu un million rien que pour soutenir la Salute; et c'est insuffisant. » Telle est la France dans un Monde qu'elle ne comprend pas : en équilibre instable entre le passé et l'avenir; entre la théorie et la réalité.
Et les habitants de ce microcosme précieux mais à la dérive ? Ils semblent parfois se jouer de cette ambiance exquise de désastre imminent. A l'image des Vénitiens jouant la comédie derrière des masques où le grotesque le dispute à l'hilarant, ils s'enivrent de vérités travesties et de fantasmes extravagants, et tournent tantôt en riant, tantôt en grimaçant, leur sort en dérision.

Mais cet air virevoltant cache un mal rampant plus profond, car « tout en chantant sur le mode mineur l'amour vainqueur et la vie opportune, ils n'ont pas l'air de croire à leur bonheur. »
Sous la verve drolatique surgit par instant le spectre blafard d'une réalité trop longtemps refoulée. Car la France, tient un peu également de ce vieil écrivain égaré dans une Venise en proie à la peste, qui cède avec une délectation morbide aux délices émollients d'un amour ébloui mais sans issue, pendant que la ville se meurt autour de lui. La France ressemble à cet artiste déclinant, hypnotisé par la beauté angélique d'un éphèbe insaisissable, et qui se laisse envahir par d'indicibles visions, en semblant ignorer son propre enlisement.
Et lorsque le maquillage s'efface peu à peu, et que le rimmel en dégoulinant souligne les rides qu'il était censé faire oublier, les traînées et les coulures noirâtres sur des joues décaties sont comme une sorte de signature tragique au bas d'une destinée qui n'en finit pas de mourir dans les larmes et la frustration.

La France au moment de faire de grands choix politiques, est une nouvelle fois à la croisée de chemins opposés. Continuera-t-elle de croire aux mirages plutôt qu'aux choses tangibles ? Continuera-t-elle d'imaginer que l'avalanche de lois représente une alternative acceptable à l'action, et que la bureaucratie constitue l'encadrement indispensable à tout désir d'entreprendre ? Continuera-t-elle de faire de la planification étatique l'alpha et l'oméga des stratégies en matière de santé publique ? Préférera-t-elle en un mot continuer de se leurrer doucement en préférant l'immobilisme égotiste de Narcisse à l'aventure difficile mais sublime des défricheurs de Liberté ?

L'hôpital souffre de cette mortelle irrésolution. Faute de décisions claires et d'objectifs pragmatiques, il attend inquiet ce qu'il adviendra de lui, suspendu un peu stupidement au milieu d'une confusion délirante. Il est pris en tenaille entre les mâchoires de l'ARH et celles de L'Assurance Maladie, il patine de plus en plus laborieusement entre Tarification à l'Activité (T2A) et budget global, tergiverse sur ses perspectives existentielles sous la pression d'absurdes objectifs quinquennaux d'activité émanant de SROS bornés, et convulse mollement au rythme d'une Nouvelle Gouvernance si complexe et alambiquée qu'elle le vide de son énergie et l'oblige à détourner des tâches de base, l'essentiel de ses précieuses « ressources humaines ».
L'hôpital est-il amené à se transformer en un gigantesque kolkhoze anonyme, assujetti à une planification rigide des soins et une maîtrise égalitariste des dépenses ? Va-t-on au contraire le propulser avec son infrastructure brinquebalante, ses appendices gestionnaires tarabiscotés et ses boulets organisationnels « de service public » dans une logique de production concurrentielle à laquelle il n'est aucunement préparé ?

Ces questions sont au coeur du débat qui agite le pays à l'occasion des grands scrutins nationaux de ce printemps 2007. Hélas les programmes politiques, plus riches en promesses générales qu'en mesures pratiques ne donnent guère de clés pour imaginer ne serait-ce qu'une esquisse de réponse à ces interrogations. Il faut dire aussi que depuis plus de deux décennies, les réformes n'ont pas manqué dans le monde de la santé.
Mais quels que fussent les dirigeants en place, ils ont surtout procédé par replâtrages approximatifs, empilant des strates les unes sur les autres sans vraie détermination, et sans autre ligne directrice qu'un vague canevas pétri de bonnes intentions. Bien que soit annoncée à chaque fois la « mère de toutes les réformes », en même temps qu'une « simplification » et une « modernisation » des procédures, force est de constater que l'hôpital comme la France dans son ensemble, reste à ce jour englué dans un amalgame toujours plus confus et pléthorique de règles contradictoires ou superflues.
Le Budget Global était à bien des égards pervers, mais la T2A, insuffisamment préparée, plonge la gestion des établissements de santé dans des abîmes de perplexité et d'incertitude. Les Pouvoirs Publics eux mêmes sont aux abois. Le torchon brûle entre les instances ministérielles et l'Assurance Maladie.
D'un côté, les ARH³ sont mises sur la sellette par l'IGAS⁴ et l'IGF⁵ pour leur incapacité à piloter les hôpitaux⁶ : le comble vu qu'elles furent créées spécialement à cet effet en 1997 ! De l'autre, le dynamitage soudain de l'hospitalisation de jour par une Sécurité Sociale incapable de contenir ses propres gabegies, constitue la preuve flagrante d'un grand désordre en même temps qu'il révèle une stratégie de panique. On condamne aujourd'hui ce dont on avait à grand peine fait la promotion hier, en jetant des anathèmes déshonorants sur la quasi totalité des établissements « visités ». Le plus étonnant dans un pays par nature si rebelle, est l'acceptation docile de procédés carrément vicieux : utilisation rétroactive de textes de lois confus, méthodologie bâclée, interprétation grossière et mécaniquement à charge, application de tarifs inadéquats. Tout est réfutable dans ce simulacre de contrôle.
L'absence de lisibilité est devenue plus que jamais la règle en matière de gestion. Le bazar inextricable et inexplicable de la Nouvelle Gouvernance est le dernier avatar de la décomposition grandiose d'un système en proie à la déraison administrative. La cité dorée croule sous le poids de ses contradictions et de ses redondances.

Ces boursouflures absurdes n'ont hélas rien de la grâce et des mystères qui émanent des chefs d'oeuvres en péril. Faut-il donc renforcer une fois encore au nom de principes dépassés l'édifice monstrueux qui craque de toute part ou bien au contraire tenter de l'élaguer une bonne fois pour lui donner enfin un peu de bon sens et de cohésion ?
Nous le saurons sûrement bientôt...

2 : SROS Schéma Régional D'organisation Sanitaire
3 : ARH Agence Régionale de l'Hospitalisation
4 : IGAS Inspection Générale des Affaires Sociales
5 : IGF Inspection Générale des Finances
6 : Rapport 2007 sur les ARH et le pilotage des dépenses hospitalières, Igas/IGF

DH Magazine No 112 Avril 2007

L'hôpital dans tous ses états

Début Octobre 2006, la Fédération Hospitalière de France lançait un grand débat sur l'avenir des hôpitaux. Elle ouvrait à cette fin sur l'internet un gigantesque blog censé déboucher sur une « nouvelle plate-forme pour l’avenir de l’hôpital public ».
L'intention était fort louable, mais les résultats deux mois après ce lancement très médiatisé sont plutôt décevants.
On pourrait commencer par reprocher le manque de convivialité du dit blog, prolixe mais un peu brouillon. Les contributions ont fusé tous azimuts, mais plutôt disparates, sans vraie cohésion, sans organisation. On aurait dit un grand défouloir avec l'impression qu'il n'y avait personne derrière. Pire, le projet accouché début décembre ne paraît en rien se référer aux interventions postées.
S'abreuvant aux grands principes, il se résume à un catalogue pompeux mais pas très pragmatique: huit priorités et 65 propositions qui ne s'aventurent guère au delà des conventions établies et de la tiède correction politique.
Ce qui frappe avant tout c'est le retranchement frileux et jaloux derrière la notion emblématique mais nébuleuse de Service Public. Le terme ayant fait florès en matière fiscale, on avance même la notion de « bouclier de service public ». Ce dispositif qui ne cache pas sa nature défensive, s'appuie sur un certain nombre de mesures probablement complexes à mettre en oeuvre, coûteuses et pas très efficaces : par exemple, la nomination de « médiateurs de santé », supposés garantir « l'équité de l'accès aux soins dans ses composantes géographiques, financières et sociales »... Ou bien la suggestion de faire signer à tout professionnel un curieux « contrat de service public de santé ».

Comme pour aggraver cette impression de vouloir faire de l'hôpital une tour d'ivoire inexpugnable, réglementant à son avantage l'ensemble du système de santé, la FHF propose d'accroître les contraintes pesant sur les cliniques, et de limiter les conventionnements de médecins libéraux dans certaines régions jugées surpeuplées. Elle réclame l'arrêt de la convergence tarifaire entre le secteur public et le secteur privé, au motif un peu usé que le premier supporterait davantage de charges et traiterait un type particulier de patients. Mais comment diable, peut-on encore prétendre, à prestations comparables, qu’il soit normal de payer plus cher celles effectuées en secteur public ? N’est-ce pas l’aveu de l’inanité des financements spéciaux des "Missions d'Intérêt Général et l'aide à la Contractualisation" (MIGAC) ou plus grave, de la gabegie hospitalière ?

Enfin, elle demande l'accroissement de l'emprise administrative pyramidale, appelant de ses voeux la création d'une monumentale Agence Nationale de Santé Publique assujettissant à la tutelle étatique, l'ensemble de l'hospitalisation, les soins de ville, les médicaments, et le secteur médico-social. La belle perspective ! Destiné à remplacer ou à se superposer au réseau déjà tissé entre la Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins (DHOS) et les Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH), cet organisme central étendrait comme autant de bras tentaculaires ses rejetons régionaux, en décuplant le poids de la chape qui pèse déjà sur notre malheureux système de santé...
A côté de ces grandes orientations, figurent des propositions auxquelles il serait inconvenant de s'opposer tant elles sont bien intentionnées, mais qui laissent dubitatif quant aux moyens concrets de leur réalisation : « améliorer la continuité et la permanence des soins », « permettre à chacun de devenir acteur de sa propre santé », « adapter aux besoins la formation et la répartition des professionnels », « donner aux établissements les moyens d'améliorer leur gestion », « organiser la prise en charge des personnes âgées », « relancer la recherche biomédicale ». Vaste programme. J'ose espérer que les dirigeants de la FHF n'imaginent pas être les premiers à y avoir pensé !

Il est vain en revanche de chercher quelque suggestion pratique pour alléger l’incroyable pression bureaucratique qui étouffe la forteresse, pour tenter d’enrayer la machine infernale de la « Nouvelle Gouvernance » et de ses ubuesques Pôles, pour assainir et simplifier la monstrueuse usine à gaz de la T2A, pour redonner un peu d’autonomie et de capacité d’initiative aux établissements, pour les évaluer avec bon sens, pour libérer vraiment la télémédecine qui devrait permettre en souplesse de rapprocher les gens, de partager les compétences, et d’éviter des transports inutiles…
Serait-il possible d’imaginer qu’on laisse enfin respirer les hôpitaux ? Qu’on fasse davantage confiance à leur capacité d’initiative. Qu’on crée les conditions d’une saine émulation et non celles conduisant aux monopoles, ou aux destructions et phagocytoses mutuelles. Qu’on cesse de planifier d’en haut leur fonctionnement au nom de principes idéologiques.
« L'affaiblissement, voire la disparition d'offre de soins sur certains territoires de notre pays », les problèmes de démographie médicale déplorés par le président de la Fédération Hospitalière ne sont-ils pas pour partie le résultat de ce planisme imbu de certitudes ?
Serait-il envisageable de juger les établissements de santé de manière raisonnable, sur la qualité réelle et le coût de leurs prestations, et non sur des seuils d’activité résultant d’à priori stakhanovistes, de normes théoriques issues des SROS, ou sur leur adhésion supposée à des procédures formelles, à des Objectifs Quantifiés déconnectés de la réalité ? Qu’on les laisse se gouverner de la manière la plus simple qui soit, en allégeant l’architecture et les contraintes administratives. Qu’on rémunère leur activité à sa juste valeur en contrôlant l’adéquation des soins prodigués à ceux nécessaires. Qu’on délègue au personnel paramédical de vraies responsabilités permettant d’économiser le temps médical et de réduire certains délais de prise en charge. Enfin, qu’on responsabilise les usagers en cessant de leur laisser croire qu’ils n’ont que des droits et que la santé est gratuite.
Malheureusement, l'initiative de la FHF qui revendiquait selon son président Claude Evin*, une place « au coeur des débats démocratiques à venir », reste bien loin de ces considérations et l'espoir s'estompe décidément d'aller vers un monde un peu plus responsable et libre, et un peu moins soumis aux directives théoriques, si complexes et si éloignées du terrain.
On peut regretter enfin des propos assez vindicatifs à l'encontre du corps médical accusé à demi-mots d'être trop rétif au progrès et aux grandes manoeuvres de la réforme : « il suffit qu'un PH s'oppose à ces réorganisations pour pénaliser fortement l'ensemble de l'institution .../... il faudrait que l'établissement puisse se séparer du praticien en question ». Faut-il en déduire que Mr Evin, préconise désormais le licenciement pour délit d'opinion ? (Publié dans DH Magazine No110, janvier 2007)
* : Le Quotidien du Médecin, 6/12/2006

S'il vous plait, dessine-moi un pôle...

Les hôpitaux sont sous le coup d'une singulière réforme. On l'appelle la "Nouvelle Gouvernance". Elle restructure pour la nième fois l'organisation interne des établissements en les contraignant cette fois-ci à regrouper les traditionnels services en "pôles". Au surplus, elle crée quantité de commissions, conseils et autres instances "stratégiques" ou "exécutives" et assujettit l'esemble à une gestion financière "à l'activité" dite T2A ("Tarification à l'activité").
Si l'intention est sûrement excellente, tout cela semble hélas bien bancal et surtout d'une incroyable complexité, car comme de bien entendu toutes les strates de ce qui faisait l'organisation ancienne restent en place !
Voici la vision que pourrait en avoir un Petit Prince, candide mais à l'esprit pratique, s'il arrivait impromptu dans cet univers :

"Si le Petit Prince débarquait sur la planète hospitalière il aurait sûrement une foule de questions à poser. Probablement, une des premières toucherait au chambardement qui remue actuellement ce vibrionnant microcosme : la nouvelle organisation en pôles d'activité ou Grande Pôlinisation comme l'appelle un de mes amis.

Mais s'il fallait dire à ce gentil candide de l'astéroïde B612, en quelques mots ce qu'est ou sera un pôle, on éprouverait à l'image des innombrables formateurs, informateurs, conseilleurs, manageurs, pourtant bien intentionnés et volontaires quelques difficultés.
Alors on commencerait peut-être par évoquer ce que ça n'est pas. Ça serait toujours autant de temps de gagné... Sans compter qu'il ne faut pas faire naître trop d'illusions. Un petit extra-terrestre candide pourrait en effet imaginer des choses trop simples. Par exemple qu'il s'agisse d'une notion commode permettant de réunir quelques entités un peu égarées en quête d'unité. D'autant qu'il y en aurait parfois besoin dans certains endroits...

On pourrait imaginer par exemple rassembler des services aussi proches conceptuellement que le SAMU, les Urgences et la Réanimation, ou encore la Maternité, la Pédiatrie et la Néonatalogie, ou bien la Cardiologie et la Pneumologie etc... Mais il faut se rendre à l'avis des experts : ce serait une erreur tant la spécialisation tend à les éloigner les uns des autres, à la manière des galaxies propulsées par l'inexorable expansion de l'univers. Même les établissements qui avaient construit il y a quelques années des pavillons consacrés aux Urgences ou à la Femme et à l'Enfant se posent désormais des questions. Les équipes communes prennent leur autonomie, les listes de gardes s'individualisent, et plus généralement pour le personnel, le jeu des vases communicants inter-services se réduit de plus en plus.
Et puis nombre de médecins l'affirment, ces spécialités c'est certain, doivent désormais se concevoir davantage comme des filières « territoriales » spécifiques que comme des agrégats internes hétéroclites. Pour le SAMU c'est consubstantiel à sa nature. Pour les Urgences c'est devenu naturel de raisonner « en réseau » reliant les SAU (Services d'Accueil et d'Urgences) aux UPATOU (Unités de Proximité d'accueil, de Tri et d'Orientation des Urgences). Quant à la Réanimation, sa mission sectorielle est même inscrite dans le SROS (Schéma Régional d'Organisation Sanitaire) ! On pourrait décliner le raisonnement discipline par discipline et ça aurait même un nom : le Projet Médical de Territoire !
L'ennui, c'est que la Loi sur les pôles n'a tout bonnement pas prévu ce type de fonctionnement. Des pôles de territoires, cher Petit Prince ça n'existe pas !
Évidemment, vu le tourbillon concentrationnaire asphyxiant progressivement les petites structures, il est probable que dans quelques années l'emblématique réseau territorial se résume à un seul établissement. Dans ce cas tout redeviendrait envisageable, mais n'anticipons pas, c'est déjà assez compliqué comme ça !

Pour résumer la situation, un pôle ça n'est pas vraiment fait pour réunir de manière cohérente les services. De toute manière, s'il s'agissait de cela on l'aurait déjà fait puisque les outils gestionnaires adéquats existent depuis belle lurette : les fédérations ou mieux encore, les départements !
Un pôle, entend-on parfois, c'est une « entité de gestion ». Mais si on explique cela aussi crûment au Petit Prince, il chercherait aussitôt à savoir ce qu'est concrètement une entité de gestion et à quoi ça sert. Il faudrait alors lui expliquer que c'est quelque chose qui permet « de mettre en oeuvre la contractualisation interne » et « d'optimiser la tarification à l'activité ».
Il se croirait alors à coup sûr de retour sur la planète du businessman et voudrait sans doute obtenir des précisions sur la nature de ces fameux contrats et sur les millions de la T2A.
Allez donc éclairer sa lanterne ! Faudrait-il lui révéler que la contractualisation est inscrite dans le grand livre de la loi depuis 15 ans mais que personne ne l'a encore vue de près ? Qu'il s'agit maintenant de faire confiance aux pôles qui ne disent rien de plus précis sur le sujet ?
Quant à la T2A si on lui explique qu'elle sert à additionner les millions mais que plus il y en a, moins il ont de valeur, il trouverait le jeu un peu bizarre. Comme de compter les étoiles et de se figurer qu'on les possède après avoir inscrit leur nombre sur un papier soigneusement rangé sous clef...
Bref, on aurait du mal à le convaincre de l'efficacité des pôles en terme de gestion.

Alors il reste bien une hypothèse. Celle postulant que les pôles puissent servir à donner aux hôpitaux davantage de cohérence vu de l'extérieur. Que le méli-mélo des unités fonctionnelles, des services, des « centres de responsabilités » qu'on appelle « fichier de structure » se simplifie et procure aux béotiens une meilleure lisibilité.

Mais il ne faut pas rêver. Toutes les entités existantes subsistent et aucune méthode reproductible ne guide comme on l'a vu plus haut la conception des pôles. Encore plus que les moutons, il y a mille et une façons de dessiner ces machins. On pourrait par exemple concevoir - si l'on dispose évidemment d'un nombre suffisant de directeurs - un pôle par service, ce qui aurait l'avantage de superposer parfaitement les deux notions, donc de faire de substantielles économies en terme de restructurations. A l'inverse un seul pôle regroupant l'ensemble des unités est tout aussi plausible. En tant que DIM (Département d'Information Médicale) cette dernière option ferait bien mon affaire d'ailleurs. Je songe souvent à un monde dans lequel il ne serait plus nécessaire de débiter les RSS (Résumé Standardisé de Séjour) en tranches de RUM (Résumé d'Unité Médicale), de coder et d'analyser tout ça séparément, et de dépenser des kilos de salive pour tenter d'expliquer la différence subtile entre ces notions ou d'extrapoler de saugrenus et virtuels budgets de services. Pour le Bureau des Mouvements ça serait le bonheur aussi...

Entre ces extrêmes, gageons que les hôpitaux ne manqueront ni d'imagination ni de fantaisie pour inscrire leur schéma personnalisé. Ils resteront donc aussi complexes, aussi impénétrables, aussi incomparables qu'avant et les pôles seront sans doute de gros monstres de papier générant beaucoup de réunions, de conseils, de projets, d'objectifs, de chefs, de sous-chefs. Bref la routine quoi...

En somme le Petit Prince s'il nous rendait visite, repartirait un peu dubitatif, pensant que la réforme des pôles, « c'est amusant, c'est assez poétique, mais ce n'est pas très sérieux. »

Publié dans DH Magazine No109, Oct-Déc 2006

Les hôpitaux sont-ils des escrocs ?

Il a suffi d'un scoop paru dans le Journal du Dimanche le 18 juin, suivi d'une campagne médiatique savamment orchestrée pour que le scandale éclate : les hôpitaux et les cliniques seraient des voleurs ! Au moins un sur cinq se seraient coupables de délits graves : « sur-facturation », "argent détourné", "tours de passe passe", "hospitalisations imaginaires", et même "escroquerie".

Qu'en est-il réellement, sachant que les accusations portent principalement sur certaines prises en charges ambulatoires, telles qu'on les pratique dans ce qu'il est convenu d'appeler les hôpitaux de jour ?

Il n'est pas inutile tout d'abord de rappeler que ces derniers ont été créés à l'initiative des Pouvoirs Publics, il y a plusieurs années pour permettre de regrouper certains examens, soins, ou même interventions chirurgicales sur une seule journée. Les avantages paraissent évidents : pour les médecins qui ont ainsi la possibilité de réaliser de manière synthétique et coordonnée le tour d'un problème de santé, pour les patients à qui l'on évite d'avoir à se déplacer plusieurs fois sans pour autant passer la moindre nuit à l'hôpital, pour les établissements qui n'ont pas besoin de maintenir d'équipes de nuit dans de telles unités, pour le système de santé enfin puisqu'on sait que le coût d'un séjour hospitalier est directement proportionnel à sa durée.

Il persiste toutefois un petit problème lié à la facturation de ces séjours un peu particuliers.
Et c'est bien là que le bât blesse.

La France, imitant les Etats-Unis, a mis en place dans les années 90 un dispositif au nom assez barbare, le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information). Celui-ci est supposé simplifier la gestion économique des établissements de santé en fixant les tarifs des hospitalisations de manière forfaitaire. Dans ce système, ce ne sont plus les prestations ou les journées qui sont tarifées mais les séjours eux-mêmes. A partir du codage des affections et des soins prodigués un programme informatique savant est chargé de les grouper en fonction de similitudes médico-économiques.
On obtient ainsi des Groupes Homogènes de Séjours (GHS) dont il suffit ensuite de déterminer la référence tarifaire à partir des coûts moyens observés dans quelques établissements de référence. A ce jour, environ 700 GHS sont ainsi supposés décrire au plan économique, l'ensemble des hospitalisations réalisées dans les hôpitaux et cliniques français.

Ce dispositif convient assez bien à la description des séjours d'hospitalisation complète pour lesquels il serait bien compliqué de colliger un à un, tous les actes, honoraires et autres sources de dépenses. Surtout, la rémunération forfaitaire, basée sur une moyenne idéale, est censée participer à la maîtrise des coûts puisqu'elle ignore purement et simplement les prestations superflues et les durées de séjour excessives, par rapport au Gold Standard.

Elle s'avère en revanche mal adaptée pour décrire l'activité ambulatoire (les Américains, plus pragmatiques que nous, se sont d'ailleurs bien gardés de l'appliquer à ce secteur d'activité). Les prises en charges sont en effet beaucoup trop variables et aléatoires pour être décrites par quelques dizaines de références tarifaires. Le système peut même devenir carrément pervers si le prix réel des prestations est inférieur à celui du GHS de référence, car il n'existe en la matière aucune règle claire et incontestable précisant ce qui doit être facturé à la prestation et ce qui peut faire l'objet d'un forfait.

C'est en quelque sorte cette perversion que la CNAMTS tente aujourd'hui de faire payer aux établissements de soins. Elle fait mine de découvrir les insuffisances d'un système qu'elle a contribué avec le Ministère à promouvoir et s'émeut aujourd'hui de pratiques avalisées par l'usage, qui ne posaient aucun problème au bon vieux temps de la gestion au « Budget Global ». Les exemples sont nombreux de prises en charges ainsi effectuées depuis des lustres en hôpital de jour : suivis itératifs d'affections chroniques, saignées, transfusions, chimiothérapies, surveillances obstétricales... Il faut souligner que la plupart requièrent pour être effectuées dans de bonnes conditions, des unités spécialement équipées, dotées d'un environnement médicalisé (médecins, infirmières), et obéissant à des normes et des protocoles toujours plus nombreux, toujours plus rigoureux « d'assurance qualité ».

Pourtant aujourd'hui, la CNAMTS, de manière unilatérale, décrète qu'il s'agit d'abus au motif que les tarifs des GHS s'avèrent dans certains cas, supérieurs à la somme de ceux des prestations isolées !

La pilule est un peu grosse à avaler. Passe encore qu'on propose l'évolution d'un système, qu'on discute de tel ou tel cas de figure, mais accuser du jour au lendemain les gens de pratiques délictueuses, voilà qui est un peu fort. Surtout dans un jeu aux règles aussi floues, tarabiscotées et changeantes que la Tarification à l'Activité (T2A).

Les organismes responsables de la gestion de la santé en France sont en la matière loin d'être au dessus de tout reproche.
Il y a moins d'un an, ils furent sévèrement tancés par l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), et par celle des finances (IGF) pour leur « gestion hasardeuse » de la Tarification à l'Activité (T2A) et l'élaboration « opaque » des tarifs. Un moratoire fut même proposé. Dernièrement la Cour des comptes confirma en les amplifiant ces critiques. Peut-on encore, lorsqu'on est ainsi montré du doigt, donner des leçons de vertu aux autres ?
Rappelons également qu'il y a 2 ans les Pouvoirs Publics changeaient tout bonnement et sans prévenir, selon leur bonne vieille habitude, la définition de l'activité ambulatoire, en y incluant les séjours avec une nuit passée à l'hôpital ! Il faut savoir que ce torve tripatouillage, outre qu'il galvaude une notion fondamentale en santé publique, équivaut tout simplement à ne pas payer les personnels travaillant la nuit ! Est-ce bien honnête ?

Aujourd'hui, l'Administration Centrale est à ce point dépassée par l'engin infernal qu'elle a elle-même mis en place, qu'elle en vient pour tenter d'en contenir la folle inflation, à imposer aux établissements de santé la mise en oeuvre d'ahurissants « Objectifs Quantifiés » quinquennaux d'activité ! Mais comment faire encore confiance à des Tutelles qui proposent désormais d'appliquer au domaine de la santé, des recettes calquées sur celles qui ruinèrent toute l'agriculture en Union Soviétique ?

Espérons que nos brillants organismes de contrôle sauront faire entendre raison à un système qui semble perdre complètement les pédales. Espérons encore que le bon sens prévaudra un jour dans notre pays qui aime tant les beaux jardins bien ordonnés.

Pour terminer, je ne peux m'empêcher de citer tant elle est touchante de naïveté et de douce illusion, la réaction offusquée de la Fédération Hospitalière de France (FHF) face à ce tohu-bohu: « Le service public hospitalier est à but non lucratif, donc incompatible avec cette accusation de détournement ». Elémentaire mon cher Watson !
INDEX-PROPOS

Encore une révolution à la française...

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Le rapport récent du Conseil National de la Chirurgie contient tous les ingrédients du scénario catastrophe à la française : sur fond de révélations explosives, fondées sur des chiffres approximatifs ou sur des assimilations grossières, et au nom de « l'égalité des chances », on brandit l'urgence d'une énième révolution culturelle, faisant table rase de tous les principes qu'on avait jusqu'alors érigés en dogmes.
Même si les têtes ne doivent plus tomber qu'au sens figuré, les dégâts provoqués par les Fouquier-Tinville de la Santé Publique risquent toutefois d'être considérables.
Comment imaginer autrement lorsqu'on lit que « certains hôpitaux de proximité maintiennent des services de chirurgie qui ne répondent pas aux critères de sécurité, de qualité et de continuité des soins », avec « des chirurgiens formés sans que l'on ne sache vraiment comment ni par qui » ?
Comment minimiser la portée d'un rapport qui préconise la fermeture « sans délai » de 113 des 486 Blocs opératoires hospitaliers publics soit plus de 23% ?
Le ministre, pourtant commanditaire du rapport a beau feindre l'étonnement et rassurer en affirmant qu'il n'a « pas de plan pour fermer tel ou tel hôpital ou tel ou tel bloc chirurgical », le mal est là et ses ravages ne font que commencer.
Sur le terrain les menaces vont en effet se préciser, semant panique et incompréhension. Songez donc : dans certains départements, l'application de ces nouvelles oukases pourrait entraîner rapidement la fermeture de tous les blocs publics à l'exception d'un seul, qui deviendrait de fait une sorte de monstrueux kolkhoze sectoriel !

Après avoir été bassinés des années durant avec la décentralisation et depuis quelque temps avec les exploits de la télémédecine, on croit rêver. Car derrière ce tohu-bohu provocateur, abondamment relayé par les médias, maniant une phraséologie ambiguë, à la fois dénonciatrice et condescendante, on retrouve la bonne vieille manie planificatrice et centralisatrice si caractéristique de notre pays.
Ce sont parfois des plateaux technique quasi neufs qu'ont s'apprête à déserter, au mépris de tous les arguments plaidant contre la concentration des structures.
Tous les outils de gestion médico-économique démontrent en effet clairement que les difficultés financières croissent proportionnellement avec la taille des établissements. Ces derniers jours on apprenait par exemple que 18 des 31 Centres Hospitalo-Universitaires (CHU) étaient gravement déficitaires, en dépit des dotations budgétaires colossales qu'ils engloutissent chaque année. On sait d'autre part, qu'ils sont chroniquement saturés par les afflux croissants de patients se pressant à leurs portes. La déliquescence de la médecine de ville, la montée des problèmes sociaux, le rejet de la vieillesse, mais aussi le démantèlement des petits hôpitaux, tout se conjugue pour faire de ces mégalopoles de véritables trous noirs happant la plus grande partie des ressources dévolues à l'hospitalisation.
Leurs frais de fonctionnement sont vertigineux. On y consomme notamment des quantités énormes de « ressources humaines ». Si les chiffres avancés dans le rapport Vallancien sont exacts, ils sont manifestement détournés car tout porte à croire que ce n'est pas dans les petits établissements, mais au sein des CHU et des gros hôpitaux que « Les anesthésistes sont près de deux fois plus nombreux, les auxiliaires anesthésistes dix fois plus, les infirmières spécialisées de bloc opératoire deux fois plus » que dans les cliniques privées !

Le système de santé ne va pas fort en France c'est un fait. Mais à qui la faute ?
Les bons conseilleurs n'hésitent pas aujourd'hui à sacrifier leurs propres collègues au nom d'axiomes douteux. Ils fixent d'arbitraires seuils d'activité assujettissant l'art médical aux règles de la productivité industrielle et mélangent dans le même sac des problématiques qui n'ont quasi rien à voir entre elles. Ils proposent par la voix de leurs sociétés savantes des normes de fonctionnement « optimal » à peu près inapplicables sur le terrain tant elles sont dispendieuses. A l'inverse, il y a quelques années ils exigeaient la réduction du nombre de médecins, par le biais d'un numerus clausus drastique à l'entrée des études médicales, dont on subit aujourd'hui les effets néfastes. Paradoxalement, ils refusaient dans le même temps vigoureusement de déléguer certaines tâches aux professions paramédicales. L'allongement des délais d'attente dans nombre de spécialités en est la triste conséquence.
Tout cela n'est vraiment pas très sérieux. L'Histoire nous a appris maintes fois que les schémas d'organisations fondés sur des principes théoriques étaient désastreux. Lorsque des médecins contribuent à nourrir ce planisme bureaucratique c'est touchant mais c'est grotesque. Que peuvent-ils attendre en effet de ces inepties qu'on croyait à jamais oubliées ? Le système de santé craque de toutes parts, il croule sous le poids de réformes incessantes, empilées à la manière de strates inextricables, toutes plus saugrenues les unes que les autres.
Il y a quelques mois la Tarification à l'Activité était promulguée à grands frais pour remplacer le Budget Global et simplifier paraît-il, les règles de gestion. Aujourd'hui personne ne semble maîtriser ce dispositif mal conçu et les contraintes s'accumulent, visant à limiter l'activité. On en vient à imposer des Objectifs Quantifiés ubuesques plafonnant par avance sur 5 ans le nombre des hospitalisations !
Jamais la gestion des hôpitaux n'a été plus complexe ni plus hasardeuse qu'à l'instant présent. Bon nombre d'entre eux ne parviennent même plus à établir un budget lisible !
Il y a dix ans à peine on faisait mine de découvrir, près d'un siècle après les Américains, la Démarche Qualité. Les Pouvoirs Publics mettaient aussitôt en oeuvre une pompeuse mais technocratique Accréditation des établissements de santé supposée garantir de manière objective la bonne réalisation des soins.
Mais à quoi bon toutes ces gesticulations épuisantes puisqu'au bout du compte, on finit par juger les gens sur un et un seul indicateur, aussi fruste que le volume brut d'activité ?

Publié dans le Quotidien du Médecin 10/5/06

Les lois inutiles affaiblissent les lois nécessaires

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Le Monde devient de plus en plus complexe. Cette antienne tient du cliché tant elle est répétée un peu partout, dans les cénacles de réflexion et de décision.
Il est vrai que le progrès y est sans doute pour quelque chose. La Science nous donne en effet des outils dont la sophistication ne cesse de croître.
On ne fait pas les routes de la même manière pour des charrettes en bois ou pour des millions d'automobiles modernes. On ne conçoit pas les ports pour quelques thoniers ou terre-neuvas comme on les fait pour accueillir des paquebots ou des supertankers. On n'imagine pas les hôpitaux pareillement s'ils doivent servir d'hospices ou bien de plateaux techniques pour des interventions chirurgicales de haute voltige.
Le fonctionnement de ces inventions s'apparente le plus souvent à une énigme pour le vulgus pecum. Qui peut expliquer clairement comment fonctionne une centrale nucléaire ou bien la navette spatiale ?
Pour autant ce qu'on perçoit aisément c'est ce à quoi elles servent. Tout comme on perçoit de manière aiguë un dysfonctionnement lorsque par malheur il survient.
Car en matière scientifique, tout est pesé à l'aune du pragmatisme et de l'efficacité. En dépit d'une inévitable complexité de conception, les experts sont unanimes : pour obtenir une machine robuste, la règle est de privilégier les solutions les plus simples. Au XVè siècle, un moine philosophe postula sagement que "les entités ne devaient pas être multipliées sans nécessité(1)." Ce principe, connu depuis sous le nom de rasoir d'Ockham, a été repris par nombre de savants, le dernier en date étant Einstein : "On devrait tout rendre aussi simple que possible, mais pas plus."

Hélas hors des mathématiques, de la physique ou de la chimie, ces conseils sont trop souvent oubliés. Pour organiser la société, on voit fleurir les constructions pédantes, prétentieuses ou tarabiscotées, sans utilité ni nécessité évidentes. Faute d'être assujetti à des règles immanentes, l'homme se croit en effet investi de la mission de les créer. Et dans le domaine, l'extravagance est vite atteinte. Les pires inepties ont été érigées en dogmes et des légions de malheureux ont perdu jusqu'à la vie à cause de l'arrogance des prêtres obtus du Temple de la Légalité.
On objectera que de nos jours, les « bourreaux barbouilleurs de lois» comme les appelait l'infortuné André Chénier, ont cédé la place à d'inoffensifs technocrates qui n’envoient plus à l’échafaud que des fantômes et des idées.
N'empêche, si le mal ne tue plus, il sévit encore, tout particulièrement en France. A la manière d'une intarissable diarrhée....
Le Conseil d'Etat dans son rapport annuel rendu public le 15 mars 2006(2) constate "qu'il y a trop de lois, des lois trop complexes, des lois qui changent tout le temps !"
De fait, l'inflation législative en France s'accélère dangereusement. En 1973, le Parlement produisait 430 pages de lois. Dix ans après, plus de 1000. Aujourd'hui, presque 4000. C'est fou ! Les textes sont plus nombreux, mais surtout, ils sont plus longs et plus compliqués. Selon le journal Le Monde(3), le Bulletin des lois est passé de 912 grammes en 1970 à 3,266 kilogrammes en 2004. Il comportait 380 pages en 1964, 620 en 1970, 1055 en 1990 et 2566 en 2004. La loi sur les communications électroniques du 9 juillet 2004 comprend 101 pages, celle sur la santé publique du 9 août 2004 218 et la loi sur les responsabilités locales du 13 août de la même année 231 ! Pour quelle efficacité ?

Le Conseil d'Etat n'est pas le seul à se lamenter. Il y a quelques jours on apprenait la démission du directeur de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Nantes, Claude Frémont. Interrogé sur les raisons de sa décision, il évoquait entre autres le nouveau parcours de soins coordonnés(4) : « C'est une véritable usine à gaz. Tous les jours notre plate-forme téléphonique reçoit des appels de patients demandant des explications sur les tarifs. Chaque matin je reçois des dizaines et des dizaine de pages de directives et d'instructions. On en est presque à nous dire comment travailler au quotidien ».
De son côté, l'Ordre des Médecins critique dans son Bulletin National la complexité de ce même parcours(5) (qu'il avait pourtant accueilli favorablement) : "Non seulement les réserves formulées n'ont pas été levées mais depuis, elles se sont aggravées." Pêle-mêle il déplore les "difficultés de mise en oeuvre de la CCAM", "les Imprimés ALD inutilement complexes", "la surcharge administrative", "la relation de confiance médecin-malade entamée", "la surveillance tatillonne des caisses" et constate une "exaspération croissante face aux rigidités d'un système mal expliqué", qui pousse "les plus jeunes à s'interroger sur l'opportunité de s'installer et les plus âgés sur celle d'anticiper leur retraite"...
Hélas on pourrait ajouter à ces exemples funestes quantité d'autres aussi mal foutus, aussi nébuleux, aussi superfétatoires : T2A, Evaluation des Pratiques Professionnelles, SROS, T2A, Objectifs Quantifiés, Nouvelle Gouvernance, normes par ci, contrats de bonne pratique par là. Pas un mois sans un nouveau texte. Le béton gris des certitudes légales en arrive même à encadrer les moments les plus indicibles de l'existence humaine, ceux où le doigt de l'homme effleure celui de Dieu, le début et la fin de la vie.

Einstein, pour revenir à lui ,disait qu'il ne faut jamais rien faire contre sa conscience même si c'est l'Etat qui le demande. Jusqu'où acceptera-t-on donc ces tombereaux d'insanités ?
Dans un pays troublé par tant de récriminations stériles et d'exigences contradictoires, faut-il que le monde de la santé soit pusillanime, docile ou bien complètement anesthésié pour marcher comme un seul homme dans toutes ces combines foireuses. Quelques récriminations se font jour de ci de là mais on assiste surtout au spectacle navrant de gens très bien, déployant un zèle déraisonnable pour tenter de se conformer à des oukazes diaboliques, se lancer dans des comptabilités de Monopoly, ou s'échiner à dessiner les contours de carnavalesques Pôles d'activité. Lorsqu'on les interroge sur la signification ou sur l'utilité de ce qu'ils font, ils sont la plupart du temps incapables de répondre en termes intelligibles. Au mieux, laissent-ils échapper en soupirant : " On n'y peut rien, c'est la loi"....
Qui arrêtera donc cette machine infernale ?

Références :
Les lois inutiles affaiblissent les lois nécessaires : Montesquieu
1 Pluralitas non est ponenda sine necessitate : Guillaume d'Ockham XVè siècle
2 Rapport du Conseil d'état, le mercredi 15 mars 2006
3 Le MONDE 3/12/05
4 Claude Frémont: (Impact Médecine 155 du 30/3/06)
5 Ordre National des Médecins Bulletin no3 Mars 2006

Publié dans DH Magazine Mai 2006