08 octobre 2012

Sommes-nous égaux en matière de santé ?

Un billet récent du professeur Flahault, directeur de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP), attire l'attention sur une controverse passionnante en matière de santé publique. Une de celles en tout cas que j'affectionne...
A partir d'un travail réalisé récemment par le professeur Johan Mackenbach, titulaire de la chaire de Santé Publique à l'Université Erasmus de Rotterdam, elle se focalise sur l'incapacité des pays à haut niveau de protection sociale, à réduire significativement et durablement les inégalités en matière de santé.


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La santé est-elle conditionnée avant tout par la facilité de l'accès aux soins ? C'est la question cruciale qui se pose en l'occurrence.
Oui, serait-on tenté de répondre, si l'on suit l'idée communément répandue, qui sous-tend à peu près toutes les politiques de tous les gouvernants dans notre pays depuis des années.
Non, selon la conception libérale qui m'est chère, et que je défends dans ce blog. Qui fait de la liberté une valeur plus haute que l'égalité, et de la responsabilité un concept préférable à celui d'assistance. Et qui distingue l'égalité des droits et celle des conditions, en faisant de la première un objectif, et de la seconde une chimère.

En lisant l'analyse du Pr Flahault, je me suis réjoui car elle apporte de l'eau semble-t-il au moulin libéral, en diagnostiquant l'échec, au moins relatif, des systèmes de santé des pays à haut niveau de protection sociale, dans leur efforts pour réduire les fameuses inégalités de santé.
Un des constats majeurs faits par le Pr Mackenbach est en effet qu'« il n’y a pas de corrélation entre le niveau de protection sociale et les inégalités ».
Le paradoxe n'est qu'apparent. Et s'il répond sans doute à des raisons multiples, une d'entre elles paraît relever de l'évidence : parmi les facteurs qui concourent à une bonne santé, figurent avant tout les habitudes de vie individuelles, lesquelles ne se répartissent pas de manière égalitaire. D'où il découle que, même si toute la population jouit de la même « assurance maladie universelle obligatoire », cela n'empêche pas certains d'être plus malades que d'autres. De la même manière, bien que tous les automobilistes soient assurés, on observe que certains ont plus d'accidents que d'autres...
Il est même tentant d'aller plus loin en évoquant le caractère déresponsabilisant d'un système qui procure une couverture automatique, en apparence gratuite puisque prélevée à la source, sur les salaires. N'incite-t-elle pas à prendre des risques ? N'encourage-t-elle pas à abuser des bienfaits dudit système ?

Au surplus, il y a un corollaire : rien n'indique qu'un système égalitaire rime nécessairement avec la qualité des soins qu'il dispense. On eut une illustration de ce fait lors de la publication retentissante par l'OMS d'un classement des systèmes de santé, fondé non pas sur la qualité mais sur la facilité d'accès aux soins. Il relégua ainsi les USA dans le bataillon des pays sous-développés, alors que chacun connaît le rayonnement et la capacité à innover des établissements de santé et des universités outre atlantique. Certes il existe là bas des inégalités en terme de santé, qu'on se plaît en Europe et particulièrement en France, à monter en épingle, parfois jusqu'à la caricature. On oublie généralement de préciser qu'une des causes de cet état de fait réside dans l'absence de couverture maladie obligatoire. Les Américains qui jusqu'à présent ont privilégié la liberté à l'égalité considèrent qu'il relève de la responsabilité individuelle de souscrire un contrat d'assurance pour se protéger soi-même. Ont-ils tort, ont-ils raison ? Vaste débat, que le président Obama s'efforce d'éteindre en instituant un système à l'européenne, duquel il sera sans doute quasi impossible de sortir, et qui soulève une question fondamentale. Sur le long chemin qui mène à la démocratie éclairée, est-il préférable pour améliorer la maturité des citoyens, de recourir à la contrainte ou plutôt à la persuasion ?

Au total, partant du constat navrant que « nos sociétés contemporaines très développées ont failli à éliminer – ou même seulement de réduire – les inégalités sociales de santé », M. Flahault aboutit logiquement à une interrogation : «Faut-il une redistribution encore plus radicale que celle réalisée par les pays considérés aujourd’hui comme parmi les plus avancés de la planète dans ce domaine ? »
Il y répond de manière pragmatique en proposant une « évaluation rigoureuse plutôt qu’idéologique ».
Sur ce point, comment ne pas le suivre totalement, même si force hélas est de déplorer qu'en France, nous sommes plus que jamais sur la mauvaise voie, puisque le choix suivi par les Pouvoirs Publics est manifestement celui de l'idéologie...

3 commentaires:

Pierre-Henri Thoreux a dit…

A mon grand désespoir j'ai du supprimer certains commentaires qui tournaient au règlement de compte personnel, ce que je ne peux accepter sur mon blog, surtout lorsqu'ils ne me concernent pas. Une manoeuvre intempestive m'a conduit à faire disparaître hélas d'autres commentaires. Je prie les auteurs de bien vouloir m'excuser.

Pierre-Henri Thoreux a dit…

Récupération de commentaires : 08/10/12
c'est Jeff ici a ajouté un nouveau commentaire sur votre message "Sommes-nous égaux en matière de santé ?" :

Pierre_Henri,
In the United States I have seen a statistic that 80% of the health care expense goes to less than 20% of the population and that most of that expense goes towards conditions that are mostly caused by behavior. Alcohol, drugs, smoking, obesity, lack of exercise, bad diet choices. In fact, while there are certainly genetically caused illnesses, for the most part we are all responsible for the state of our health.
The moral problem is what to do about providing care for those who need it and can't afford it. Do we, as a society, have a responsibility towards those who have chosen not to be responsible for themselves and how do we separate them from those who are merely unfortunate?

09/10/12
Pierre-Henri Thoreux a ajouté un nouveau commentaire sur votre message "Sommes-nous égaux en matière de santé ?" :

Yes Jeff, obviously, it's a major issue. The system of insurance should be an answer, but it supposes a righteous use of it. That means insurers must agree to protect everybody. But in the same time, it means that everyone has to comply with the principle, ie : not waiting illness to subscribe ! And it requires for everyone, to know the real cost of care, and keep oneself from using the system for anything and everything. That sounds like an evidence : the insurance is more effective when it covers rare risk. Moreover, it could be possible to reward safe and responsible behavior (and vice versa against bad behavior, but it's not really easy)...

12/10/12
Anonyme a ajouté un nouveau commentaire sur votre message "Sommes-nous égaux en matière de santé ?" :

Avec quelqu'un comme vous aux manettes du pouvoir, la vie de la plupart des citoyens (à part une caste de privilégiés) deviendrait rapidement un enfer. Une société abominable. Que Dieu nous préserve de gens comme vous, à l'idéologie si dangereuse. Et dire que vous êtes médecin ! En espérant n'avoir jamais à faire à vous en tant que malade...

12/10/12
Anonyme a ajouté un nouveau commentaire sur votre message "Sommes-nous égaux en matière de santé ?" :

pour anonyme
vous n'êtes qu'un crétin prétentieux qui vous permettez d'injurier sottement qui n'est pas de votre minable avis

12/10/12
Pierre-Henri Thoreux a ajouté un nouveau commentaire sur votre message "Sommes-nous égaux en matière de santé ?" :

A premier Anonyme : Vous devez être soulagé d'avoir vidé votre sac d'insultes. L'ennui c'est que ça n'est pas très contributif au débat... Merci quand même d'avoir pris la peine de me lire ! Continuez...

13/10/12
Extrasystole a ajouté un nouveau commentaire sur votre message "Sommes-nous égaux en matière de santé ?" :

Bonjour,
De quel article du Prof. Mackenbach, s'agit il? Je n'ai retrouvé que des articles assez anciens (2008 NEJM)? Ces articles n'était pas transcendants.

Pour le premier anonyme, sachez que PH Thoreux était un remarquable médecin. Dommage qu'il ne pratique plus la médecine clinicienne; on ne peut pas tout faire quand on a la rigueur morale de notre blogueur favori.
Extrasystole

14/10/12
Pierre-Henri Thoreux a ajouté un nouveau commentaire sur votre message "Sommes-nous égaux en matière de santé ?" :

A Extrasystole : voici les références précises de ce travail: The persistence of health inequalities in modern welfare states: The explanation of a paradox
Social Science & Medicine, Volume 75, Issue 4, Pages 761-769
Johan P. Mackenbach
A noter que l'abstract est accessible par le lien suivant: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953612002055
Et un grand merci pour le reste...

Anonyme a dit…

punaise ! t'as déchainé tout un tas de crétins décérébrés qui ne comprennent rien, et qui doivent être à la MGEN, ou la CMU comme ceux qui consultent chez nous avec le dernier Ihone High Tech en poche, ou en BMW (véridique). Pauvres types, pourquoi leur réponds tu ? et te traiter de facho, c'est un comble.... pauvres idiots, conseille leur la lecture de Soljénystine, ou du "Rescapé du Camp 14".... ou mieux d'aller faire un tour là bas.. ils seront bien soignés. Viva PTH !!! Ramone