Le système de santé français craque de toutes parts. Il croule sous le poids de réformes incessantes, empilées à la manière de strates inextricables, toutes plus saugrenues les unes que les autres. Lorsque des médecins contribuent à nourrir ce planisme bureaucratique c'est touchant mais c'est grotesque. Que peuvent-ils attendre en effet de ces inepties qu'on espérait voir disparaître dans une société moderne et responsable ?
Le professeur Guy Vallancien est coutumier des coups de gueule au sujet de notre système de santé. Il en flétrit régulièrement la rigidité bureaucratique et dénonce sans détour l'incurie des Pouvoirs Publics, parfois même à leur propre demande ! Il y a juste un an, il jetait un gros pavé dans la mare en rendant public un rapport au vitriol commandé par le ministre de la santé, sur l'état de la chirurgie publique en France.
Il y préconisait rien moins que la fermeture de 113 des 486 blocs opératoires hospitaliers publics, soit près du quart, au motif qu'ils réalisaient moins de 2000 interventions par an, et donc étaient incapables à ses yeux de garantir la sécurité des patients opérés.
Aujourd'hui, il sort à nouveau son sabre épurateur, et dès le titre de son dernier ouvrage, il affiche une volonté provocatrice délibérée*.
Après tout pourquoi pas. A force d'idéologie et de bureaucratie, le système de santé français est dans une si grande déconfiture, qu'on est tenté pour le sauver, de proposer des remèdes de cheval. L'ennui c'est que la bête est tellement malade qu'un traitement trop brutal pourrait la tuer net. Surtout qu'il n'est pas le premier à réclamer une purge drastique. Et les professionnels de santé ont vu passer tant de réformes depuis quelques années, qu'ils sont saturés, écoeurés, épuisés.
Le plus étonnant en la circonstance, est que les critiques les plus acerbes proviennent le plus souvent de gens qui occupent ou ont occupé des fonctions de premier plan dans le système.
Mr Vallancien qui a comme on l'a vu, portes ouvertes au ministère, est professeur en Centre Hospitalier Universitaire à Paris. Tout comme Bernard Debré qui publia il y a quelques temps avec son collègue Philippe Even un tonitruant pamphlet** sur le même sujet. Ce n'est pas faire injure à Mr Debré que de rappeler qu'il est également politicien et qu'il occupa même les fonctions de ministre. Le professeur Jean Dubernard qui l'avait précédé dans les diatribes enflammées est membre éminent du même grand parti que lui et nul ne peut ignorer ses exploits très médiatisés de greffeur de mains. Il est président de la commission des affaires sociales à l'Assemblée Nationale.
Parmi les censeurs on recrute également de hauts fonctionnaires. Le plus sévère est sans conteste Jean de Kervasdoué qui fut l'auteur d'une satire cruelle du monde hospitalier***. Avant de découvrir l'hôpital en temps qu'usager il fut tout simplement Directeur Général de l'Hospitalisation, tout comme Gérard Vincent qui dirige aujourd'hui la Fédération Hospitalière de France avec Claude Evin, ancien ministre de la santé.
Tous sont convaincus qu'il faut faire une nouvelle « révolution culturelle » et sont naturellement persuadés de détenir la solution infaillible.
Or ce joli monde tape joyeusement sur un monstre qu'ils ont contribué à façonner et dont ils ont peu ou prou approuvé toutes les boursouflures, et toutes les difformités et redondances administratives.
Depuis la réforme hospitalière de 1991 jusqu'au dernier plan Hôpital 2012, en passant par le funeste plan Juppé, tous les partis, tous les responsables ont oeuvré la main dans la main pour en arriver à un résultat aujourd'hui universellement critiqué.
Le plus terrible est qu'à chaque fois les réformateurs promettent davantage de cohérence et d'efficacité ! Parmi les innombrables textes réglementant l'hôpital, l'ordonnance n°2003-850 du 4 septembre 2003, annonce tranquillement "la simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé" et celle n° 2005-406 du 2 mai 2005 se veut porteuse de dispositions "simplifiant le régime juridique des établissements de santé" !
Hélas, abondance de biens peut nuire, et l'hôpital qui fait l'objet de tant de règlements, de tant de directives plus ou moins abouties ou contradictoires est plongé dans une mortelle confusion. Pour schématiser, il est pris aujourd'hui en tenaille entre deux périls principaux :
-la « Tarification à l'Activité », censée remplacer le Budget Global, et qui après quatre années d'existence n'a fait la preuve que de son effroyable complexité et de son inefficacité.
-et le dernier avatar organisationnel, pompeusement baptisé « Nouvelle Gouvernance », qui chamboule la notion séculaire de service de soins en y superposant celle allégorique mais nébuleuse de Pôle d'activité, et qui multiplie les comités, conseils et commissions internes comme autant de petits potentats concurrents ou antagonistes, conduisant à un imbroglio dont plus personne ne parvient à saisir les tenants et les aboutissants.
Le plus fort est que toutes ces hasardeuses refondations sont régulièrement épinglées voire sévèrement tancées par les autorités de contrôle de l'Etat : Cour des Comptes, Inspection Générale des Affaires Sanitaires, Inspection Générale des Finances, toutes ont condamné tour à tour la vanité et le coût de ces mesures !
Rien n'y fait malheureusement car la machine légale en France paraît incontrôlable, intouchable. « C'est la loi » dit-on avec fatalisme...
Lorsque le professeur Vallancien s'insurge, on pourrait parfois être tenté de le suivre. Il pointe en effet nombre de tares qu'aucun être doué de raison ne peut ignorer et donc refuser de corriger. Mais à l'instar de quantité d'experts, s'il est clairvoyant pour établir des diagnostics, il peine à y opposer des solutions autres que celles dictées avant tout au nom de principes et d'a priori théoriques, qu'il meurt d'envie d'appliquer avant tout... aux autres !
Par exemple, il réclame la fin de la liberté d'installation pour les médecins, sous prétexte qu'on observe de grandes hétérogénéités de répartition conduisant à la désertification médicale de certaines régions, au surpeuplement d'autres et à de pareilles et calamiteuses disparités au niveau des spécialités elles-mêmes.
Son argumentation est étrange : faisant le constat que les praticiens sont rémunérés essentiellement par la Sécurité Sociale, il lui paraît normal qu'elle en fasse des assujettis en réglementant autoritairement l'endroit où ils devraient poser leur plaque.
Il préconise donc ni plus ni moins l'application d'une rigide logique bureaucratique, alors que dans le même temps il en critique à longueur de pages les méfaits qui aboutissent entre autres à « financer le secteur libéral à l'aveugle ».
Ainsi, non seulement il entérine le principe d'une tutelle planificatrice et centralisatrice, mais il veut en accroître les prérogatives !
Une alternative est pourtant envisageable à ces oukases gestionnaires : s'assurer avec bon sens que l'offre médicale réponde à des besoins réels et sanctionner les abus. Il est en effet légitime pour le payeur de contrôler que toutes les prestations remboursées sont pleinement justifiées.
On pourrait par la même occasion, cesser de penser que ce payeur doive nécessairement être unique. On connaît les dysfonctionnements de la Sécurité Sociale, dus pour beaucoup à sa situation de quasi monopole, à son gigantisme déresponsabilisant, et à sa trop grande dépendance des ressources de l'Etat.
En matière d'assurance maladie comme ailleurs, si l'on souhaite agir efficacement, l'émulation est souhaitable. Et le règne de la liberté surveillée est de loin préférable à celui d'une tutelle omnipotente imposant par avance une doctrine monolithique, dictée à partir de principes idéologiques.
Les recettes proposées par le professeur Vallancien au sujet de l'hospitalisation, semblent inspirées par la même politique, basée sur le planisme technocratique et les quotas. Il l'affirme d'ailleurs sans ambiguïté : « la médecine doit quitter le champ de l'action artisanale pour entrer dans celui d'une production industrielle sécurisée des soins ».
En 2006, il ne disait pas autre chose lorsqu'il exigeait la fermeture immédiate des blocs opératoires ne répondant pas au seuils arbitraires d'activité qu'il avait lui-même définis. Il faut rappeler que l'ancien ministre de la santé Bernard Kouchner avait lui-même anticipé cette idée lorsqu'à la suite d'articles accusateurs parus dans la revue « 60 millions de consommateurs », il contribua à jeter l'opprobre sur les petits hôpitaux accusés d'estropier les malades plutôt que de les soigner !
Cette stratégie est très surprenante car elle entre en contradiction flagrante avec des évidences criantes. On sait ce qu'un nombre brut d'interventions a de fallacieux. Il ne signifie rien dans l'absolu puisqu'il mélange des prises en charge très différentes et ignore la répartition par opérateur.
Il faut ajouter que même si « c'est en forgeant qu'on devient forgeron », personne n'a jamais établi avec certitude une relation mathématique entre la quantité et la qualité. En outre, même s'il serait vain d'affirmer qu'on peut tout faire partout, les progrès des techniques laissent désormais envisager la pratique d'actes diagnostiques ou thérapeutiques dans des structures légères, alors qu'ils nécessitaient il y a peu de temps de lourds plateaux techniques. Les télécommunications sont susceptibles quant à elles d'apporter une aide précieuse pour ne transférer vers ces derniers que les patients nécessitant des soins sophistiqués et faire bénéficier même les endroits les plus reculés, d'un haut niveau d'expertise.
La méthode centralisatrice prônée par le Pr Vallancien, paraît donc rétrograde, et risque d'aggraver la désertification contre laquelle il veut justement lutter, s'agissant de la médecine libérale. Elle favorise l'édification d'énormes structures concentrationnaires dont on connaît la nature perverse en terme de gestion. On sait par exemple que 18 des 31 Centres Hospitalo-Universitaires (CHU) sont gravement déficitaires, en dépit des dotations budgétaires colossales qu'ils engloutissent chaque année.
Mais ce n'est pas tout. A cause de tels dogmes et d'une législation toujours plus contraignante, le champ de la télémédecine reste en France embryonnaire. L'expérience pilotée par l'Etat du Réseau Santé Social est un fiasco et celle du Dossier Médical Personnel, obéissant au même principe centralisateur paraît mal partie. Enfin, en raison d'un ubuesque régime d'autorisation administrative, lors du dernier pointage de l'OCDE, notre pays figurait en queue de peloton quant au nombre d'appareillages médicaux modernes installés (scanners, cameras à isotopes, résonance magnétique nucléaire) !
En définitive, le Pr Vallancien qui bénéficie pour exercer sa profession, du confort d'une des plus coûteuses structures hospitalières, richement dotée en personnel et en matériel, a tendance à juger ex cathedra les autres à l'aune des CHU. Plus grave, avec ses a priori à l'emporte pièce il ne peut qu'endommager la réputation d'établissements ne disposant pas de tels moyens et créer des frustrations parmi les soignants discrédités et parmi les patients, en rupture de confiance.
Malheureusement les Pouvoirs Publics lui ont déjà emboîté le pas. Les petits et moyens hôpitaux sont déjà en train de mourir sous la pression des normes « restructurantes » issues des Schémas Régionaux d'Organisation Sanitaire. Dans le même temps les survivants se voient quasi condamnés à devenir des usines en forme de kolkhozes.
La « Démarche Qualité » imposée par les agences étatiques, créées à grands frais à cet effet, est empêtrée dans un fatras de considérations théoriques plus ou moins contradictoires. Et l'évaluation des pratiques professionnelles promet quant à elle d'être un nouveau pachyderme, bien intentionné mais aussi myope qu'une taupe, puisqu'on refuse par principe d'apprécier les choses avec un minimum de bon sens. Dans notre pays terrifié par tout ce qui peut évoquer « la marchandisation de la santé », on ne veut pas savoir combien les examens et les traitements coûtent et s'ils sont réellement adaptés à la demande. Dans un monde où les dépenses de santé explosent et où tout est sujet à médicalisation, on refuse d'impliquer la responsabilité des usagers et on se plaît au contraire à leur faire croire que notre modèle continuera envers et contre tout à garantir à tous l'égal et gratuit accès à tous les soins.
Il y a donc peu de chances qu'on cesse de juger les gens sur des a priori plutôt que sur le travail accompli, et il semble peu probable qu'on renonce à la planification arbitraire des filières de soins, qui va jusqu'à établir des plans quinquennaux prétendant chiffrer par avance le volume d'activité !
* Guy Vallancien : La santé n'est pas un droit Bourin 2007
** Bernard Debré, Philippe Even : Avertissement aux malades, aux médecins et aux élus . Ed Cherche-Midi 2002
*** Jean de Kervasdoué : L'hôpital vu du lit Seuil 2004
Il y préconisait rien moins que la fermeture de 113 des 486 blocs opératoires hospitaliers publics, soit près du quart, au motif qu'ils réalisaient moins de 2000 interventions par an, et donc étaient incapables à ses yeux de garantir la sécurité des patients opérés.
Aujourd'hui, il sort à nouveau son sabre épurateur, et dès le titre de son dernier ouvrage, il affiche une volonté provocatrice délibérée*.
Après tout pourquoi pas. A force d'idéologie et de bureaucratie, le système de santé français est dans une si grande déconfiture, qu'on est tenté pour le sauver, de proposer des remèdes de cheval. L'ennui c'est que la bête est tellement malade qu'un traitement trop brutal pourrait la tuer net. Surtout qu'il n'est pas le premier à réclamer une purge drastique. Et les professionnels de santé ont vu passer tant de réformes depuis quelques années, qu'ils sont saturés, écoeurés, épuisés.
Le plus étonnant en la circonstance, est que les critiques les plus acerbes proviennent le plus souvent de gens qui occupent ou ont occupé des fonctions de premier plan dans le système.
Mr Vallancien qui a comme on l'a vu, portes ouvertes au ministère, est professeur en Centre Hospitalier Universitaire à Paris. Tout comme Bernard Debré qui publia il y a quelques temps avec son collègue Philippe Even un tonitruant pamphlet** sur le même sujet. Ce n'est pas faire injure à Mr Debré que de rappeler qu'il est également politicien et qu'il occupa même les fonctions de ministre. Le professeur Jean Dubernard qui l'avait précédé dans les diatribes enflammées est membre éminent du même grand parti que lui et nul ne peut ignorer ses exploits très médiatisés de greffeur de mains. Il est président de la commission des affaires sociales à l'Assemblée Nationale.
Parmi les censeurs on recrute également de hauts fonctionnaires. Le plus sévère est sans conteste Jean de Kervasdoué qui fut l'auteur d'une satire cruelle du monde hospitalier***. Avant de découvrir l'hôpital en temps qu'usager il fut tout simplement Directeur Général de l'Hospitalisation, tout comme Gérard Vincent qui dirige aujourd'hui la Fédération Hospitalière de France avec Claude Evin, ancien ministre de la santé.
Tous sont convaincus qu'il faut faire une nouvelle « révolution culturelle » et sont naturellement persuadés de détenir la solution infaillible.
Or ce joli monde tape joyeusement sur un monstre qu'ils ont contribué à façonner et dont ils ont peu ou prou approuvé toutes les boursouflures, et toutes les difformités et redondances administratives.
Depuis la réforme hospitalière de 1991 jusqu'au dernier plan Hôpital 2012, en passant par le funeste plan Juppé, tous les partis, tous les responsables ont oeuvré la main dans la main pour en arriver à un résultat aujourd'hui universellement critiqué.
Le plus terrible est qu'à chaque fois les réformateurs promettent davantage de cohérence et d'efficacité ! Parmi les innombrables textes réglementant l'hôpital, l'ordonnance n°2003-850 du 4 septembre 2003, annonce tranquillement "la simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé" et celle n° 2005-406 du 2 mai 2005 se veut porteuse de dispositions "simplifiant le régime juridique des établissements de santé" !
Hélas, abondance de biens peut nuire, et l'hôpital qui fait l'objet de tant de règlements, de tant de directives plus ou moins abouties ou contradictoires est plongé dans une mortelle confusion. Pour schématiser, il est pris aujourd'hui en tenaille entre deux périls principaux :
-la « Tarification à l'Activité », censée remplacer le Budget Global, et qui après quatre années d'existence n'a fait la preuve que de son effroyable complexité et de son inefficacité.
-et le dernier avatar organisationnel, pompeusement baptisé « Nouvelle Gouvernance », qui chamboule la notion séculaire de service de soins en y superposant celle allégorique mais nébuleuse de Pôle d'activité, et qui multiplie les comités, conseils et commissions internes comme autant de petits potentats concurrents ou antagonistes, conduisant à un imbroglio dont plus personne ne parvient à saisir les tenants et les aboutissants.
Le plus fort est que toutes ces hasardeuses refondations sont régulièrement épinglées voire sévèrement tancées par les autorités de contrôle de l'Etat : Cour des Comptes, Inspection Générale des Affaires Sanitaires, Inspection Générale des Finances, toutes ont condamné tour à tour la vanité et le coût de ces mesures !
Rien n'y fait malheureusement car la machine légale en France paraît incontrôlable, intouchable. « C'est la loi » dit-on avec fatalisme...
Lorsque le professeur Vallancien s'insurge, on pourrait parfois être tenté de le suivre. Il pointe en effet nombre de tares qu'aucun être doué de raison ne peut ignorer et donc refuser de corriger. Mais à l'instar de quantité d'experts, s'il est clairvoyant pour établir des diagnostics, il peine à y opposer des solutions autres que celles dictées avant tout au nom de principes et d'a priori théoriques, qu'il meurt d'envie d'appliquer avant tout... aux autres !
Par exemple, il réclame la fin de la liberté d'installation pour les médecins, sous prétexte qu'on observe de grandes hétérogénéités de répartition conduisant à la désertification médicale de certaines régions, au surpeuplement d'autres et à de pareilles et calamiteuses disparités au niveau des spécialités elles-mêmes.
Son argumentation est étrange : faisant le constat que les praticiens sont rémunérés essentiellement par la Sécurité Sociale, il lui paraît normal qu'elle en fasse des assujettis en réglementant autoritairement l'endroit où ils devraient poser leur plaque.
Il préconise donc ni plus ni moins l'application d'une rigide logique bureaucratique, alors que dans le même temps il en critique à longueur de pages les méfaits qui aboutissent entre autres à « financer le secteur libéral à l'aveugle ».
Ainsi, non seulement il entérine le principe d'une tutelle planificatrice et centralisatrice, mais il veut en accroître les prérogatives !
Une alternative est pourtant envisageable à ces oukases gestionnaires : s'assurer avec bon sens que l'offre médicale réponde à des besoins réels et sanctionner les abus. Il est en effet légitime pour le payeur de contrôler que toutes les prestations remboursées sont pleinement justifiées.
On pourrait par la même occasion, cesser de penser que ce payeur doive nécessairement être unique. On connaît les dysfonctionnements de la Sécurité Sociale, dus pour beaucoup à sa situation de quasi monopole, à son gigantisme déresponsabilisant, et à sa trop grande dépendance des ressources de l'Etat.
En matière d'assurance maladie comme ailleurs, si l'on souhaite agir efficacement, l'émulation est souhaitable. Et le règne de la liberté surveillée est de loin préférable à celui d'une tutelle omnipotente imposant par avance une doctrine monolithique, dictée à partir de principes idéologiques.
Les recettes proposées par le professeur Vallancien au sujet de l'hospitalisation, semblent inspirées par la même politique, basée sur le planisme technocratique et les quotas. Il l'affirme d'ailleurs sans ambiguïté : « la médecine doit quitter le champ de l'action artisanale pour entrer dans celui d'une production industrielle sécurisée des soins ».
En 2006, il ne disait pas autre chose lorsqu'il exigeait la fermeture immédiate des blocs opératoires ne répondant pas au seuils arbitraires d'activité qu'il avait lui-même définis. Il faut rappeler que l'ancien ministre de la santé Bernard Kouchner avait lui-même anticipé cette idée lorsqu'à la suite d'articles accusateurs parus dans la revue « 60 millions de consommateurs », il contribua à jeter l'opprobre sur les petits hôpitaux accusés d'estropier les malades plutôt que de les soigner !
Cette stratégie est très surprenante car elle entre en contradiction flagrante avec des évidences criantes. On sait ce qu'un nombre brut d'interventions a de fallacieux. Il ne signifie rien dans l'absolu puisqu'il mélange des prises en charge très différentes et ignore la répartition par opérateur.
Il faut ajouter que même si « c'est en forgeant qu'on devient forgeron », personne n'a jamais établi avec certitude une relation mathématique entre la quantité et la qualité. En outre, même s'il serait vain d'affirmer qu'on peut tout faire partout, les progrès des techniques laissent désormais envisager la pratique d'actes diagnostiques ou thérapeutiques dans des structures légères, alors qu'ils nécessitaient il y a peu de temps de lourds plateaux techniques. Les télécommunications sont susceptibles quant à elles d'apporter une aide précieuse pour ne transférer vers ces derniers que les patients nécessitant des soins sophistiqués et faire bénéficier même les endroits les plus reculés, d'un haut niveau d'expertise.
La méthode centralisatrice prônée par le Pr Vallancien, paraît donc rétrograde, et risque d'aggraver la désertification contre laquelle il veut justement lutter, s'agissant de la médecine libérale. Elle favorise l'édification d'énormes structures concentrationnaires dont on connaît la nature perverse en terme de gestion. On sait par exemple que 18 des 31 Centres Hospitalo-Universitaires (CHU) sont gravement déficitaires, en dépit des dotations budgétaires colossales qu'ils engloutissent chaque année.
Mais ce n'est pas tout. A cause de tels dogmes et d'une législation toujours plus contraignante, le champ de la télémédecine reste en France embryonnaire. L'expérience pilotée par l'Etat du Réseau Santé Social est un fiasco et celle du Dossier Médical Personnel, obéissant au même principe centralisateur paraît mal partie. Enfin, en raison d'un ubuesque régime d'autorisation administrative, lors du dernier pointage de l'OCDE, notre pays figurait en queue de peloton quant au nombre d'appareillages médicaux modernes installés (scanners, cameras à isotopes, résonance magnétique nucléaire) !
En définitive, le Pr Vallancien qui bénéficie pour exercer sa profession, du confort d'une des plus coûteuses structures hospitalières, richement dotée en personnel et en matériel, a tendance à juger ex cathedra les autres à l'aune des CHU. Plus grave, avec ses a priori à l'emporte pièce il ne peut qu'endommager la réputation d'établissements ne disposant pas de tels moyens et créer des frustrations parmi les soignants discrédités et parmi les patients, en rupture de confiance.
Malheureusement les Pouvoirs Publics lui ont déjà emboîté le pas. Les petits et moyens hôpitaux sont déjà en train de mourir sous la pression des normes « restructurantes » issues des Schémas Régionaux d'Organisation Sanitaire. Dans le même temps les survivants se voient quasi condamnés à devenir des usines en forme de kolkhozes.
La « Démarche Qualité » imposée par les agences étatiques, créées à grands frais à cet effet, est empêtrée dans un fatras de considérations théoriques plus ou moins contradictoires. Et l'évaluation des pratiques professionnelles promet quant à elle d'être un nouveau pachyderme, bien intentionné mais aussi myope qu'une taupe, puisqu'on refuse par principe d'apprécier les choses avec un minimum de bon sens. Dans notre pays terrifié par tout ce qui peut évoquer « la marchandisation de la santé », on ne veut pas savoir combien les examens et les traitements coûtent et s'ils sont réellement adaptés à la demande. Dans un monde où les dépenses de santé explosent et où tout est sujet à médicalisation, on refuse d'impliquer la responsabilité des usagers et on se plaît au contraire à leur faire croire que notre modèle continuera envers et contre tout à garantir à tous l'égal et gratuit accès à tous les soins.
Il y a donc peu de chances qu'on cesse de juger les gens sur des a priori plutôt que sur le travail accompli, et il semble peu probable qu'on renonce à la planification arbitraire des filières de soins, qui va jusqu'à établir des plans quinquennaux prétendant chiffrer par avance le volume d'activité !
* Guy Vallancien : La santé n'est pas un droit Bourin 2007
** Bernard Debré, Philippe Even : Avertissement aux malades, aux médecins et aux élus . Ed Cherche-Midi 2002
*** Jean de Kervasdoué : L'hôpital vu du lit Seuil 2004
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